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关于印发常州市市区职工基本医疗保险12个配套文件的通知

状态:有效 发布日期:2000-04-28 生效日期: 2000-04-28
发布部门: 江苏省常州市人民政府
发布文号: 常政办发[2000]55号

各市、区人民政府,市各委办局,市各公司、直属单位:


  为确保我市职工基本医疗保险制度健康,有序进行,根据国家、省有关规定和《常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法》,市劳动局等9个部门共同制定了常州市市区职工基本医疗保险12个配套文件。经研究,市政府原则同意,现印发给你们,望认真贯彻执行。

二000年四月二十八日


常州市市区职工医疗救助基金管理暂行办法



    第一条 为了加快职工医疗保险制度的改革,在保障职工基本医疗的前提下,建立和完善多层次、多途径的社会医疗保障体系,根据《常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法》制定本办法。


    关联法规        

    第二条 医疗救助基金是基本医疗保险的补充,是按照社会互助共济的原则,帮助参保人员解决超过最高支付限额至10万元以内的医疗费用。


    第三条 凡参加基本医疗保险的用人单位同时都要全员参加医疗救助基金。


    第四条 参保人员(含退休、退职人员)每人每月缴纳5元医疗救助基金,全年每人共计60元。

    关联法规    

    第五条 在职职工由所在单位每月在工资中代扣,退休(职)人员由退休养老金发放单位每月代扣。代扣单位必须在每月16卧前缴至市窿疗保险经办机构。

    关联法规    

    第六条 参保人员在本市市区流动时,可以在新单位中继续参加;跨市区流动时,缴费义务终止,救助责任同时终止。医疗救助基金当年有效,不得结转,不能继承,不可转让。


    第七条 支付条件:
  (一)参保人员必须持IC卡和《职工医疗保险病历卡》到定点医疗机构就诊;
  (二)每位参保人员在一个缴费年度内,医疗费用累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额至10万元以内的,都可以按规定的条款享受本救助待遇;
  (三)市区医疗救助实施后,首月参加者,当月即可享受本救助待遇。

    关联法规        

    第八条 在一个投保年度中,涉及超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额至10万元以内的医疗费用时,参保人员须经用人单位同意,报市医疗保险经办机构审批。其发生的医疗费用5%个人自付,15%由参保人员到其所在单位报销,80%由定点医疗机构每月底按规定与医疗保险经办机构结算。


    第九条 异地安置、探亲、出差等人员经批准在外地就诊的,可以享受本救助待遇,其医疗费用在医疗终结后三个月内直接到市医疗保险经办机构按规定结算。


    第十条 基本医疗保险中规定不予支付的对象、范围、项目等规定,同样适用于本办法。


    第十一条 医疗救助基金实行财政专户管理,专款专用,任何单位和经办人员不得挪用,违者除责令限期如数归还外,并视情节轻重,追究主要责任者和直接领导者的法律责任。


    第十二条 医疗救助基金接受市审计部门的定期审计,接受市劳动、财政部门和医疗保险基金监督组织的监督管理。


    第十三条 本办法自发布之日起施行。
  常州市市区职工补充医疗保险暂行办法


    第一条 为了保障单位职工在可能条件下享有更好的医疗水平,在基本医疗保险的基础上,有条件的用人单位可以建立补充医疗保险。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》和《常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法》,制定本办法。


    第二条 补充医疗保险是基本医疗保险制度改革初期推行的过渡措施,允许有条件的用人单位在本单位中建立补充医疗保险制度。


    第三条 建立补充医疗保险的用人单位,按照本办法的规定,结合本单位的实际情况,制定补充医疗保险实施细则,报市劳动保障行政部门审核批准后执行,并接受监督检查。


    第四条 补充医疗保险基金按用人单位工资总额、退休金总额之和的4%支付,从职工福利费中列支,特定行业福利费不足列支的部分,经同级财政、税务部门核准后列入成本。


    第五条 补充医疗保险费在用人单位实行专户管理,按章使用。


    第六条 各用人单位依据“以收定支,收支平衡”的原则,结合本单位的经济承受能力和实际医疗消费水平,建立补充医疗保险制度。


    第七条 补充医疗保险基金用于支付:
  (一)门诊医疗和门诊特定项目中的个人自付部分;
  (二)住院医疗费用中的个人自付部分;
  (三)医疗费用在10万元以上的部分;
  (四)医疗救助基金中,单位支付的15%部分;
  (五)本单位补充医疗保险实施细则中规定的支付部分。


    第八条 补充医疗保险基金的支付办法由各单位根据具体情况,在单位的补充、充医疗保险实施细则中自行制定。


    第九条 各单位在制定补充医疗保险实施细则时,必须充分听取本单位工会的意见,在实施过程中,必须接受本单位工会的监督。


    第十条   本办法自发布之日起施行。
  常州市市区职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行规定


    第一条 为了规范基本医疗保险诊疗项目,根据江苏省劳动厅、江苏省计划与经济委员会、江苏省财政厅、江苏省卫生厅、江苏省物价局、江苏省中医管理局《转发劳动保障部、国家计委、财政部、卫生部、国家中医药局<关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知>的通知》,制定本规定。


    第二条 基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备及医用材料进行的诊断、治疗项目:
  (一)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;
  (二)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目;
  (三)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。


    第三条 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围:
  (一)服务项目类:
  1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等;
  2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
  (二)非疾病治疗项目类:
  1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;
  2、各种减肥、增胖,增高项目;
  3、各种健康体检;
  4、各种预防、保健性的诊疗项目;
  5、各种医疗咨询、医疗鉴定。
  (三)诊疗设备及医用材料类:
  1、应用正电子发射断层扫描装置(PET,电子束CT、立体定向放射装置(γ-刀、χ-刀)、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查,治疗项目;
  2、眼镜、义齿、义眼,义肢,助听器等康复性器具;
  3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;
  4、物价部问规定的不可单独收费的一次性医用材料。
  (四)治疗项目类:
  1、各类器官或组织移植的器官源或组织源;
  2、除肾脏,心脏瓣膜,角膜,皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;
  3、近视眼矫形术;
  4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
  (五)其他:
  1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;
  2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目;
  3、因犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤自残、蓄意违章及违反法律法规规定的其他情形等所发生的费用。


    第四条 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围:
  (一)基本医疗保险支付70%,个人自付30%的项目:
  1、医疗直线加速器治疗;
  2、体外震波碎石与高压氧治疗;
  3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料;
  4、血液透祈、腹膜透析;
  5、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植;
  6、心脏激光打孔、心脏射频消融、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目;
  7、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
  (二)基本医疗保险支付60%,个人自付40%的项目:
  1、应用χ-射线计算机体层摄影装置(CT)、心脏及血管造影χ 线机(含数字减影设备),核磁共振成像装置(MRI),单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪;
  2、省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查,治疗项目和医用材料。
  (三)上述检查、治疗项目,应由主诊专科医师填写相关申请单,经科主任或正副主任医师同意后方可进行。统筹基金支付医用材料及检查中配合使用的药品费用,均按国产同类产品的价格结算。
  (四)在一个结算年度内,统筹基金支付的门诊诊疗项目费用与住院医疗费用合并计算后,不得超过年最高支付限额。跨年度的医疗费用以结算时间确定其计算年度。
  (五)门诊检查、治疗费用的预算总额为统筹基金的10%。属个人自付的,个人用现金支付;属统筹基金支付的,由医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算;定额标准以下的按实结算,超过定额标准的部分,定点医疗机构负担90%,医疗保险经办机构负担10%。


    第五条 本规定自发布之日起施行。
  常州市市区职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的暂行规定


    第一条 为了规范基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准,根据江苏省劳动厅、江苏省计划与经济委员会、江苏省财政厅、江苏省卫生厅、江苏省物价局、江苏省中医管理局《转发劳动保障部、国家计委、财政部、卫生部、国家中医药局<关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知)的通知》,制定本规定。


    第二条 基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。


    第三条 基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括往院床位费及门(急)诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用,基本医疗保险基金不另行支付,定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费,


    第四条 基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:
  1、就(转)诊交通费、急救车费;
  2、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、微波炉费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
  3、陪护费、护工费、洗理费、产妇卫生费、门诊煎药费及单独炮制膏、丸剂的加工费;
  4、膳食费;
  5、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。


    第五条 基本医疗保险住院床位费支付标准:按市物价局、财政局、卫生局对各定点医疗机构核定的普通三等病房以及隔离、危重抢救室收费标准执行。


    第六条 定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准,在安排病房或门(急)诊留观床位时,应将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属。参保人员可以根据定点医疗机构的建议,自主选择不同档次的病房或门(急)诊留观床位。由于床位紧张或其他原因,定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时,应首先征得参保人员或家属的同意。


    第七条 参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的,以实际床位费按基本医疗保险的规定支付;高于基本医疗保险住院床位费支付标准的,在支付标准以内的费用,按基本医疗保险的规定支付,超出部分由参保人员自付。


    第八条 本规定自发布之日起施行。
  常州市市区职工基本医疗保险门诊特定项目药费补助暂行规定


    第一条 为了解决部分慢性病患者较高的门诊药费,根据《常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法》,制定本规定。


    第二条 门诊特定项目(病种)暂定为:
  (一)恶性肿瘤;
  (二)高血压(Ⅱ、Ⅲ级);
  (三)糖尿病。


    第三条 各参保(受托)单位,应将本单位患有恶性肿瘤的名单和市第一、第二人民医院或市中医院及市区专科医院诊断证明;患有高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、糖尿病(老患者一年以上病史,新患者半年以上病史)的名单和市第一、第二人民医院或市中医院诊断证明;以及IC卡和有关材料一并送市医疗保险经办机构注册备案后,方可享受门诊特定病种药费补助。


    第四条 门诊特定病种的药费,先从患者IC卡支付,不足部分,个人现金支付30%,统筹基金补助70%,但不得超过最高补助限额。


    第五条 门诊特定病种的药费最高补助限额为:
  (一)恶性肿瘤2000元/年(退休,退职2400元/年);
  (二)高血压(Ⅱ、Ⅲ级)800 元/年(退休、退职1000元/年);
  (三)糖尿病800元/年(退休、退职1000元/年);
  (四)同时患高血压(Ⅱ、Ⅲ级)和糖尿病的,累计补助不得超过1200元/年(退休、退职1500元/年);
  (五)同时患恶性肿瘤和高血压(Ⅱ、Ⅲ级)或糖尿病的,或同时患三种特定病种的,累计补助不得超过2400元/年(退休、退职2900元/年)。


    第六条 门诊特定病种需药费补助的患者,应持IC卡在市区二级或三级定点医疗机构门诊就诊用药。


    第七条 门诊特定病种药费补助的预算总额为统筹基金的15%。
  统筹基金的药费补助,由市医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算,定额标准以下的按实支付,超过定额标准的部分,定点医疗机构负担90%,市医疗保险经办机构负担10%。


    第八条 门诊特定病种药费补助的药品暂行目录见附件。


    第九条 本规定自发布之日起施行。

附件:门诊特定病种药费补助的药品暂行目录
  一、抗肿瘤类
  (一)烷化剂
  氮芥针剂、卡氮芥(卡莫司汀)针剂、苯丁酸氮芥(瘤可宁)纸型片、环磷酞胺片(针剂)、异环磷酞胺针剂、左旋苯丙酸氮芥(马法兰)片、甲环亚硝腮(司莫司汀)胶囊、寒替派针剂。
  (二)抗代谢药
  甲氨喋呤(进口)片、6-巯基嘌呤片、5-氟脲嘧啶片(胶囊、针剂),复方喃氟啶(优福定)片(胶囊)、阿糖胞普针剂、羟基腮片(胶囊)、硫唑嘌呤(进口)片、氟脲嘧啶脱氧核苷针剂。
  (三)抗生素药
  放线菌素D(更生霉素)针剂,丝裂霉素针剂、平阳霉素(争光霉素A5)针剂、阿霉素针剂、吡喃阿霉素(吡柔比星)针剂、表阿霉素(进口)针剂、阿克拉霉素A针剂。
  (四)植物类药
  长春新碱针剂、长春花碱酰胺针剂、足叶乙甙软胶囊(威克)、高三尖杉酯碱针剂、羟基喜树碱针剂。
  (五)激素类药
  他莫昔芬(三苯氧胺)片。
  (六)其它
  甲基苄肼(进口)片(胶囊)、顺铂针剂、卡铂针剂、米托蒽醒针剂、白消安(马利兰)片、角鲨烯(海力生)胶丸、华蟾素针剂、胸腺肽针剂、转移因子针剂、复方天仙胶囊(丸)、胃复春片、蟾酥丸、鳖甲煎丸。
  (七)镇痛药
  吗啡片(控释片美施康定、路泰)、纳洛酮针剂、哌替啶(杜冷丁)片(针剂)、强痛定针剂、芬太尼针剂、颅痛定片(针剂)、安痛定片(针剂)、丙氧氨酚复方片(达宁)、中药汤剂(辨证施治组方)。

  二、降糖类药
  普通胰岛素针剂,人工基固合成胰岛素针剂、优泌林针剂、诺和灵针剂、精蛋白锌胰岛素针剂、苯乙双胍(降糖灵)片、二甲双胍片、美迪康片、格列本脲(优降糖)片、格列齐特(达美康)片、格列吡嗪(美吡哒,灭糖尿)片、格列喹酮(糖适平)片、*阿卡波糖(拜糖平)片、胰激肽释放酶(血管舒缓素)片、六味地黄丸(胶囊)、中汇糖脉康(颗粒)、降糖舒(胶囊)、消渴丸、中药汤剂(辨证施治组方)。

  三、抗高血压药
  可乐定片、肼苯哒嗪片、复方降压片、常药降压片、呱唑嗪片、卡托普利(琉甲丙脯酸,*开搏通)片,复方卡托普利(开富特)片、*马来酸依那普利(益压利、悦宁定)片、*培哚普利(雅施达)片、*盐酸苯那普利(洛汀新)片、米诺地尔(敏乐定、长压定)片、硝苯地平(*拜心通)片(缓释片、胶囊)、尼群地平片、苯磺酸氨氯地平(*洛活喜)片、非洛地平(波依啶)缓释片、阿替洛尔(氨酰心安)片、美托洛尔(倍他乐克)片、双氢克尿塞片、脑立清丸(胶囊)、天麻杜仲丸、天麻钩藤冲剂、中药汤剂(辨证施治组方)。
  注:
  1、药名注有*标记是限于急危重症抢救时使用的药品,仅限于急症抢救,其它同类药品无效时选用。
  2、在“药品报销范围”上标注有商品名的品种,仅限于收载的药品,其它同品种使用商品名而未收载的不列入报销范围内。
  常州市市区职工基本医疗保险基金管理暂行办法


    第一条 为了规范职工基本医疗保险基金的管理,根据《常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法》,制定本办法。


    第二条 基本医疗保险基金在交通银行常州分行开设“基本医疗保险基金收入户”(以下简称收入户)、“社会保险基金财政专户”(以下简称专户)、“基本医疗保险基金支出户”(以下简称支出户)。基本医疗保险基金的存款利率按有关规定执行,利息收入并入基本医疗保险基金。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成,按照各自的支付范围分别核算,互不挤占。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人帐户。个人帐户资金主要用于支付门诊医疗费用,实行超支自理,其本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。统筹基金主要用于支付住院和门诊特定项目等医疗费用。


    第三条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按本单位上年职工工资总额的8%缴纳,职工按上年本人工资收入的2%缴纳,职工缴纳部分由用人单位按月从职工工资中代扣统一缴纳。采取“三三制”办法的企业下岗职工的基本医疗保险费(包括单位和个人应缴部分),均由医疗保险经办机构直接从再就业基金财政专户按市区上年职工平均工资60%基数的10%划拨到“收入户”。


    第四条 职工工资总额按国家统计局《关于工资总额组成的规定》执行。


    第五条 为了保证基本医疗保险基金及时足额征缴,参保的各企业单位原则上在医疗保险经办机构指定的金融机构开设医疗保险基金预储专户。每月15日前由参保单位在预储专户中备足应缴纳的基本医疗保险费,每月16日至25日根据医疗保险经办机构开出的托收凭证,由指定的金融机构从预储专户托收进收入户。行政和事业单位从原资金渠道托收。医疗保险经办机构在每月27日前将收入户的基金全部划入专户。征收中所需的有关票据由市财政部门制定。


    第六条 26日以后缴费单位未按规定缴纳基本医疗保险费,经通知后仍不缴纳的,由劳动保障行政部门责令限期缴纳,并从欠缴之日起,按日加收2‰的滞纳金,滞纳金并入医疗保险基金。同时,欠缴期内暂停该单位及其职工享受基本医疗保险待遇,在这期间发生的医疗费用由用人单位自行负责解决。


    第七条 对瞒报。漏报缴费基数和故意拖欠基本医疗保险费的单位,将按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定给予处罚。


    第八条 医疗保险经办机构按季向财政业务主管部门提出用款计划,经审核后,按月将所需款项从“专户”拨到“支出户”。医疗保险经办机构收到拨款后,按规定与定点医疗机构结算。


    第九条 医疗保险经办机构应严格执行财政部、劳动和社会保障部制订的《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》。基本医疗保险基金纳入单独的社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,任何地区、部门、单位和个人均不得挤占挪用。医疗保险经办机构的事业经费由同级财政预算解决,不得从基金中提取。


    第十条 市医疗保险经办机构负责基本医疗保险费的征收、医疗保险基金的管理和支付。每月与财政部门核对收支结算情况,一个结算年度终了时,及时编报职工基本医疗保险基金决算草案,并有文字分析材料。财政部门复核并报人民政府批准后,及时批复。


    第十一条 基本医疗保险统筹基金实行预警报告制度,一旦发现“出险苗头”,立即分析上报。劳动保障、财政和审计部门要定期或不定期对基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行监督检查。并设立由政府有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表。工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织,加强对基本医疗保险基金的社会监督。


    第十二条 其它医疗基金管理参照本办法执行。


    第十三条 本办法自发布之日起施行。
  常州市市区职工基本医疗保险个人帐户管理暂行办法


    第一条 为了加强个人帐户的管理,保障职工的基本医疗,根据《常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法》,制定本办法。


    第二条 医疗保险经办机构依据参保(受托)单位填报,审核确定后逐人立户登记,统一制发《职工医疗保险手册》(以下简称《手册》)、《职工医疗保险病历卡》(以下简称《病历卡》)和个人帐户IC智能卡(以下简称IC卡)。
  (一)《手册》用于记载参保人员缴费基本情况,由参保(受托)单位统一管理,每年由参保人员核对签名。每年7月份,由参保(受托)单位将在职职工人数、工资总额、退休(职)人数,退休(职)金总额变更情况,上报市医疗保险经办机构,经核查后,按规定调整征缴基数。
  (二)《病历卡》作为参保人员就医凭证,由参保人员自行保管。每月25日后,由参保单位统一到医疗保险经办机构,领取“职工医疗保险”贴花发放给参保人员,作为下月已参保的证明。
  (三)IC卡由参保人员自行保管,用于门诊医疗费用、住院个人负担医疗费用以及持处方到定点零售药店购药费用的结算。IC卡的基本信息可以电话查询或到医疗保险经办机构。定点医疗机构。交通银行的网点进行查询。


    第三条 个人帐户的建立:
  (一)职工按上年本人工资收入2%缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人帐户IC卡。
  (二)统筹基金按参保人员不同年龄段划入个人帐户IC卡的比例为:
  35周岁及以下的职工,按上年用人单位职工平均工资的0.9%划入;
  36周岁至45周岁的职工,按上年用人单位职工平均工资的1.4%划入;
  46周岁至退休年龄的职工,按上年用人单位职工平均工资的2.2%划入;
  退休(职)人员,按上年本人退休(职)金总额的5%划入;建国前参加革命工作退休的老工人,按上年本人退休金总额的6%划入。
  (三)个人帐户IC卡的金额,由医疗保险经办机构每季按规定划入。


    第四条 IC卡的余额,按活期储蓄存款利率计算利息,年末由医疗保险经办机构核对无误后,计入IC卡,结转下年继续使用。


    第五条 用人单位新招收和外地调入的职工,应及时到医疗保险经办机构办理有关参保手续,领取《手册》、《病历卡》和IC卡。


    第六条 参保人员与用人单位固解除或终止劳动关系等原因,暂时中断缴纳基本医疗保险费的,其个人《手册》由用人单位收交医疗保险经办机构备案,IC卡的余额仍可继续使用。如参保人员本人在欠缴当月到医疗保险经办机构补缴单位和个人应缴的基本医疗保险费,其本人可以继续享受基本医疗保险的待遇。


    第七条 参保人员死亡,其IC卡的余额,按《继承法》等规定实施继承。统筹基金帐户和《手册》注销。


    第八条 参保人员工作变动,由所在单位凭有关证件,携带《手册》、《病历卡》和IC卡到医疗保险经办机构办理个人帐户转移手续。凡有欠缴、漏缴基本医疗保险费的,应补缴后再办理转移手续。


    第九条 《手册》、《病历卡》和IC卡仅限参保人员本人使用,不得转借他人使用。如因转借造成医疗保险基金损失的,由劳动保障行政部门给予批评教育,追回发生的医疗费用;情节严重的,取消其参保资格。


    第十条 医疗保险经办机构接受参保人员对本单位基本医疗保险缴费情况的咨询和监督。


    第十一条 本办法自发布之日起施行。
  常州市市区职工基本医疗保险医疗管理暂行办法


    第一条 为了规范基本医疗保险医疗管理,根据《常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法》,制定本办法。


    第二条 门诊:
  (一)参保人员到定点医疗机构就诊,用现金、个人帐户IC智能卡(以下筒称IC卡)和《职工医疗保险病历卡》到专设的窗口挂号(现金支付挂号费、IC卡支付诊疗费)。一次挂号的处方在挂号当日和次日有效。
  (二)就诊后,参保人员持医生处方和IC到到记帐收费处办理记帐和收费手续,定点医疗机构审核证件有效后,按规定结算。
  (三)定点医疗机构在门诊区域应设立医疗保险咨询服务台,为参保人员提供相关咨询服务。


    第三条 住(出)院:
  (一)、因病需住院治疗者,凭经治医生开具的入院通知单、《职工医疗保险病历卡》和IC卡,到往院处办理住院手续,并按规定交纳预付款。
  (二)定点医疗机构审核参保人员证件有效,并向参保人员或家属提供相关说明,征得参保人员或家属同意后,办理住院手续。
  (三)出院时,参保人员按基本医疗保险有关规定与定点医疗机构进行结算。


    第四条 转院转诊:
  (一)市内:
  1、往院病人病情严重时,经院内会诊认为必须转院抢救者,或经多次检查、会诊,仍不能确诊的疑难病人,以及虽已确诊,但限于院内业务范围、技术和设备条件等治疗有一定困难的患者,可申请市内转院转诊。
  2、市内转院转诊者,由就诊医院主治医师以上人员提出转院转诊申请,经科主任同意,报医院领导审批盖章后,视病情需要转往相关医院,并报市医疗保险经办机构备案。
  3、各定点医疗机构已明确诊断的精神病和传染病患者可直接与市专科医院联系转院,并报市医疗保险经办机构备案。
  4、一、二级医院在收治病人过程中(急救除外),如发现超业务范围或明知医院技术、设备条件限制不能承担该患者的诊疗服务,所造成的病人转院,其在转院前发生的诊疗费用,除病人承担部分外,全部由转出医院承担,市医疗保险经办机构只按规定与被转入医院结算。
  5、转院前须提前与转入医院联系,征得同意后方可转院,并在住院病历和出院小结上作出记录。
  (二)市外:
  1、经会诊讨论,本市难以检查、确诊和治疗的病人,或为明确诊断需要到市外作某项特殊检查的病人可申请市外转院转诊。
  2、除专科医院相关专科疾病外,凡需转市外者,必须经市第一人民医院或市第二人民医院会诊同意,由经治医院科室主任提出转院申请,报医院领导审批办理转院转诊手续。
  3、如病情诊治需要,传染病人、肿瘤病人、高危孕妇等应首先转往市内对应医院,如确需转往市外,必须经市第三人民医院、市肿瘤医院、市妇幼保健医院会诊同意后方可批准转市外。中医诊治需经市中医院会诊同意后方可批准转市外。
  4、市外转院发生的医疗费用,起付标准以上至最高支付限额范围内的医疗费用,在原个人住院自付比例段上的自付比例再增加10%,其它规定仍按市区基本医疗保险有关规定执行。
  5、统筹基金的2%为市外转院费用的预算总额,按照“定额控制、结余归院、超支不补”的原则,由市劳动保障和卫生行政部门,根据被授权定点医疗机构基本医疗保险市外转院的服务量,确定定额指标。
  6、转往医院必须是市医疗保险经办机构认可的上海及省内相应的医院。
  (三)定点医疗机构应严格掌握转院条件,按规定办理手续,并做好登记,接受有关部门的检查考核。


    第五条 异地安置及出差探亲就诊:
  (一)长住异地的参保人员和经单位同意在异地定居(一年以上)的退休参保人员,应在当地选择一所定点医疗机构就诊,并报市医疗保险经办机构审批,就医情况应在病历卡上有详细记录。
  (二)如患病往院须在一周内通知本市医疗保险经办机构。如病情需要转院,原则上转回本市医院,如需转当地其它医院,要参照本办法转院的规定,由定点医院提出申请,并加盖医院业务章,报本市医疗保险经办机构备案。
  (三)参保人员出差、探亲、休假等期间异地发病时,属急诊的可在当地公立医院就医,如需转院,原则上转回本市医院,如因病情不能转回本市医院的,应在住院一周内报本市医疗保险经办机构备案。
  (四)异地安置及出差、探亲、休假等人员在异地所发生的医疗费用,三个月以内凭急诊证明、病历、处方和有效票据到市医疗保险经办机构按市基本医疗保险有关规定进行结算。
  (五)离境、出国期间所发生的医疗费用不适用本办法。


    第六条 药品使用:
  (一)定点医疗机构要严格执行国家《基本医疗保险药品目录》(在目录未出台前,先按《常州市公费医疗药品报销范围》)的规定,自费药品、营养滋补药品、异型包装药品等不得在医疗保险经费中开支。
  (二)定点医疗机构和医务人员要认真执行处方书写规范和药品限量规定,即:急性病三到五天量,慢性病七到十天量,需要长期服用的慢性病如糖尿病、高血压、冠心病等应在处方上加以说明,并经医院有关部门审批盖章后,可延长到三十天量。住院病人出院时,依据主要诊断处方限在三种药品(含三种)以内,药量参照门诊药品限量的一半列入统筹。
  (三)严格控制进口药品、贵重药品的使用,对疗效相似的药物一律用低价的。国内有生产且疗效与进口药相同的一律用国产药品。如病情需要使用进口药品、贵重药品的,按国家《基本医疗保险药品目录》规定范围内同类药品价格结算。
  (四)外配处方必须由定点医疗机构医师开具,有医师签名和定点医疗机构盖章。


    第七条 其它:
  (一)甲类传染病患者,一经确诊,其隔离、治疗费用由统筹基金支付。
  (二)定点医疗机构及有关医师应严格掌握各种检查、治疗的适应症,并按《医疗服务协议》规定,妥善保存好申请单和报告单。
  定点医疗机构无特殊检查,特殊治疗设备时,其医务人员不得填写该项目申请单。
  (三)市卫生、劳动保障行政部门将不定期检查各医师申请检查治疗项目的结果(阳性率、有效率等),对阳性率多次达不到规定标准或多次开不合理检查申请单的医师,扣除不合理的费用,并将取消其为参保人员申请特殊检查、特殊治疗的资格。


    第八条 本办法自发布之日起施行。
  常州市市区职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法


    第一条 为了加强和规范对职工基本医疗保险定点医疗机构的管理,根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局。城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法》,结合本市实际情况,制定本办法。


    第二条 本办法所称的定点医疗机构,是指经市劳动保障行政部门审查,并经医疗保险经办机构确定的、为参保人员提供医疗服务的医疗机构。


    第三条 以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执行许可证》的医疗机构,以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构,都可以申请定点资格:
  (一)由各级政府举办的各级各类医院、专科防治院(所、站)等医疗机构;
  (二)经市卫生行政部门批准设置的各类医院、专科医院等医疗机构及社区卫生服务机构;
  (三)机关、企业、事业单位设置的为本单位职工服务的医疗机构;
  (四)军队医疗机构应经军队主管部门批准,并在申请定点医疗机构资格的同时,到市卫生行政部门备案。


    第四条 定点的医疗机构应具备以下条件:
  (一)符合区域卫生规划要求;
  (二)符合医疗机构评审标准;
  (三)遵守国家有关医疗服务管理的法律法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;
  (四)严格执行国家,省,市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,经物价部门监督检查合格;
  (五)病员交费结算清单制,向就诊病员(包括门诊病员和住院病员)提供药品的价格和医疗收费结算清单;
  (六)严格执行职工基本医疗保险制度的有关政策规定,建立与其相适应的内部管理制度,配备必要的管理人员和设备。


    第五条 凡愿意承担职工基本医疗保险定点服务的医疗机构,应向市劳动保障行政部门提出书面申请,并提供以下材料:
  (一)市及市以上卫生行政部门颁发的执业许可证副本(军队医疗机构提供《军队对外有偿服务许可证》副本);
  (二)大型医疗仪器(单项或一次费用超过100元以上、经物价部门核定收费标准的医疗仪器)设备清单;
  (三)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等),以及可承担医疗保险服务的能力;
  (四)符合医疗机构评审标准的证明材料;
  (五)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;
  (六)市劳动保障行政部门规定的其他材料。


    第六条 市劳动保障行政部门根据国家规定的条件审定医疗机构的定点资格,认定合格的发给定点医疗机构证书,并向社会公布,作为参保人员定点医疗机构。参保人员可根据需要,选择定点医疗机构就医。


    第七条 医疗保险经办机构与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围,服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议书,有效期为一年。任何一方违反协议,对方均有权解除协议,但须提前3个月通知对方,并报劳动保障行政部门备案。


    第八条 定点医疗机构变更机构名称、地址、诊疗科目、服务对象、服务方式等必须及时向登记机关申请办理变更登记。


    第九条 参保人员可在定点医疗机构购药,也可持处方到定点药店购药。


    第十条 定点医疗机构对参保人员的医疗费用要单独建帐,并有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。对不符合规定的医疗费用,医疗保险经办机构不予支付。


    第十一条 劳动保障行政部门对定点医疗机构实行基本医疗年审制度,定期组织卫生、物价、财政、药品监督管理等部门,对其服务和管理进行监督检查。


    第十二条 定点医疗机构必须为参保人员提供优质服务,因病施治,合理检查,合理用药,合理收费,接受参保人员和医疗保险经办机构的监督。对严重违反协议的医疗机构,劳动保障行政部门有权取消其医疗保险约定项目,直至取消其定点医疗机构资格。


    第十三条 定点医疗机构应指定一名领导分管此项工作,建立相应管理机构,并确定一名联络员,与医疗保险经办机构保持联系,协调处理基本医疗保险业务工作中的各项问题。


    第十四条 本办法自发布之日起施行。
  常州市市区职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法


    第一条 为了规范职工基本医疗保险定点零售药店的管理,根据劳动和社会保障部和国家药品监督管理局关于《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《江苏省贯彻<城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法〉实施细则》,结合本市实际情况,制定本办法。


    第二条 本办法适用于市区的所有定点零售药店,本办法所称的定点零售药店,是指经市劳动保障行政部门审查,并经市医疗保险经办机构确定的、为职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方,在定点零售药店购药。


    第三条 定点零售药店必须按照规定的资格和条件进行审查和确定,优先选择医药商品质量管理规范(GSP)达标(合格)单位作为定点零售药店。


    第四条 定点零售药店应具备以下资格和条件:
  (一)必须持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》,并经药品监督管理部门年检合格。
  (二)遵守《中华人民共和国药品管理法》等法律法规,有健全和完善的药品质量保证制度,建立质量管理组织,能确保供药安全,有效和服务质量。
  (三)严格执行国家、省、市规定的药品价格政策,配备专(兼)职药品价格管理人员,建立药品价格管理制度,并建立相应的药品价格台帐。
  (四)零售药店主管业务负责人应具备药师(中药师)以上专业技术职称,并具有一定实践经验和工作能力,对所经营的药品质量负责,不得兼职或挂名。必须有之名及以上具有药师(中药师)以上资格的药学技术人员。
  (五)从事药品销售、配方、复核、保管等工作人员,必须经省辖市以上药品监督管理部门培训合格,持证上岗。
  (六)质量管理小组中应具有药师(中药师)以上专业技术职称的专职或兼职质量管理人员,负责药品的进、销、存各环节的质量验收、养护、检查,确保药品质量。
  (七)直接接触药品的人员每年必须体检一次,并建立健康档案,发现患有精神病、传染病和皮肤病的人员应及时调离岗位。
  (八)药店应按照有关规定,具备与经营药品品种数量相适应的硬件设施,营业面积达100平米以上,具备与经营药品规格相适应的仓库面积,库房干燥、通风、防湿、防潮、防鼠咬、防虫蛀、防污染等以及具备特殊条件储藏药品的设施。
  (九)药店必须严格执行有关法律法规和职工基本医疗保障制度有关政策,并能做好制度执行、检查等台帐记录。
  (十)年销售额必须达300万元以上,必须具备24小时及时供应基本医疗保险药品目录所列的相关品种,提供咨询、导购服务的能力,能保证在营业时间内至少有一名药师在岗。经营思想端正、服务行为规范,并公开向社会作出“质量、价格、服务”三承诺,取得省医药管理局核发的全国医药零售企业的“绿十字”标志。


    第五条 愿意承担医疗保险定点服务的零售药店,应向市劳动保障行政部门提出书面申请,并提供以下材料:
  (一)药品经营企业合格证、许可证和营业执照的副本;
  (二)药店职工及各类专业技术人员名单;
  (三)药师以上药学技术人员的职称证明材料;
  (四)药品经营品种清单及上一年度业务购销和收支情况;
  (五)药店各项管理规章制度;
  (六)药品监督管理、物价部门检查合格的证明材料;
  (七)营业人员一年度内的体检健康证明;
  (八)劳动保障行政部门规定的其他材料。


    第六条 根据零售药店的申请及提供的各项材料,由市劳动保障行政部门征求同级药品监督、物价等部门的意见后,对零售药店的定点资格进行审定。


    第七条 市医疗保险经办机构对获得定点资格的零售药店统一发放定点零售药店标牌,并向社会公布,供参保人员选择购药。


    第八条 市医疗保险经办机构应与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容的协议,明确双方责任、权利和义务,协议有效期一年。任何一方均有权解除协议,但须提前通知对方和参保人员,并报市劳动保障行政部门及药品监督管理部门备案。


    第九条 参保人员持定点医疗机构医师开出的处方,可用个人帐户IC智能卡或现金在定点医疗机构药房配药,也可到定点零售药店外配,外配处方必须有医师签名和定点医疗机构盖章,并由定点零售药店药师审核签字,处方保存之年以上以备核查。


    第十条 定点零售药店要对定点医疗机构的专用印章、处方样式进行备案,定期核对。


    第十一条 定点零售药店要配备专(兼)职管理人员,与市医疗保险经办机构协同做好各项管理工作,对外配处方要分别管理,单独建帐。定点零售药店要定期向市医疗保险经办机构报告处方外配服务及费用发生情况。


    第十二条 市医疗保险经办机构要加强对定点零售药店处方外配服务情况的检查和费用的审核。定点零售药店有义务提供与费用审核相关的资料及帐目清单。


    第十三条 市医疗保险经办机构要按照基本医疗保险有关政策规定和定点零售药店签订协议,按时足额结算费用。对违反规定的费用,医疗保险经办机构不予支付。


    第十四条 定点零售药店发生处方外配差错纠纷或事故,由药品监督管理部门负责处理。


    第十五条 市劳动保障行政部门要会同药品监督管理、物价等部门,加强对定点零售药店处方外配服务和管理的监督检查,并对定点零售药店的资格进行年度审核,对违反规定的定点零售药店,劳动保障行政部门可视不同情况,给予通报批评或责令限期改正,情节严重的取消其定点资格。


    第十六条 本办法自发布之日起施行。
  常州市市区职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法


    第一条 为了加强职工基本医疗保险费用支出的管理,规范医疗保险经办机构与定点医疗机构的结算关系,根据劳动和社会保障部《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》和《常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法》,结合本市实际,制定本办法。


    第二条 本办法适用于市各定点医疗机构与市医疗保险经办机构之间结算,不包括参保人员的门诊医疗费用和离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的医疗费用。


    第三条 市医疗保险经办机构按照“以收定支、收支平衡”的原则。个人医疗帐户按实结算。统筹基金根据定点医疗机构的不同级别以及所承担的基本医疗保险服务量,实行“总量控制、平均定额、按月结算、年终核结”的办法。
  (一)暂定基本医疗保险统筹基金的60%为结付住院和市外转院费用的预算总额;30%为门诊特定项目药费补助,门诊检查、门诊治疗和异地出差、探亲、休假等人员费用的预算总额;10%为综合调节基金。
  (二)平均定额偿付标准,每年由市劳动保障行政部门会同市卫生、财政、物价等部门,根据上年执行情况,结合各种可变因素进行合理调整公布。
  (三)住院医疗费用的结算,按定点医疗机构当月出院的参保人员住院人次,对照该医疗机构平均定额偿付标准进行结算(其费用经考核符合基本医疗保险规定支付范围)。低于定额标准的,按实结算,其结余部分的90%归定点医疗机构;超过定额标准的,其高出部分的90%由该定点医疗机构负担,10%由医疗保险经办机构负担。
  年终根据基本医疗保险统筹基金结余额度,按各定点医疗机构超支情况给予适当补贴。


    第四条 往院医疗费用的报结时限。定点医疗机构必须于每月10日前,将上月参保人员的出院人次、费用情况按统一的费用报表要求,如实填写,并经院领导审核签章后报医疗保险经办机构核结。
  医疗保险经办机构在接到费用报表之日起7个工作日内办理结付手续,并按月拨付应结费用的90%,其余10%年终考核兑现。
  医疗保险经办机构在审核中如发现疑问,需作进一步调查时,可暂缓结付,但一般情况下不得超过15个工作日。
  参保人员确因病情需要,在同一所医院连续住院天数超过该院同病种平均住院日10天以上的,超过部分按第二次住院结算标准结算(依次类推),并按《实施办法》第十九条规定,收取相应的起付标准费用。


    第五条 门诊特定项目药费补助、门诊检查、门诊治疗由定点医疗机构按定额标准每月底与市医疗保险经办机构结算。


    第六条 异地出差、探亲、休假等人员就诊的医疗费用,由参保人员直接与医疗保险经办机构按规定结算。


    第七条 市医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构基本医疗保险业务的指导和参保人员医疗费用的检查和审核,在规定时间内及时结付定点医疗机构的医疗费用,简化结算手续,规范结算程序,制定目标管理,接受各方面监督,全面提高社会化管理服务水平。


    第八条 定点医疗机构应坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则,进一步规范医务人员的医疗服务行为。制定相关制度,明确分管领导,确定专职人员,加强内部管理,杜绝违规现象的发生。定点医疗机构的收费标准应接受市物价部门的监督检查。
  定点医疗机构如发生违规行为的,一经查实,由医疗保险经办机构扣除相应的违规费用;确需处罚的,由劳动保障行政部门会同卫生行政部门接有关规定实施处罚。


    第九条 市劳动保障行政部门会同市卫生、财政、审计等行政部门定期对医疗保险经办机构和定点医疗机构双方履行协议情况进行检查。同时,按照《实施办法》和有关规定对定点医疗机构进行年度考评,并依据考评结果兑现10%年终考核的医疗费用。


    第十条 本办法中未尽事宜,由市劳动保障行政部门会同市卫生、财政等有关行政部门制定相应管理规定,报市职工医疗保险制度改革领导小组批准后实施。


    第十一条 本办法自发布之日起施行。
  常州市市区职工基本医疗保险工作监督管理办法


    第一条 为了加强对职工基本医疗保险工作的监督管理,促进职工基本医疗保险制度改革的顺利进行,根据《常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法》,制定本办法。

 


    第二条 劳动保障及卫生、物价等行政部门应加强对基本医疗保险工作的监督管理,发现问题及时处理。
  设立由政府有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成的考评组织,对执行医疗保险政策和履行协议的情况进行年度考核评比。


    第三条 定点医疗机构有下列行为之一的,劳动保障行政部门应责令其改正,追回不合理费用,情节严重的,取消其定点资格;依法应受行政处罚的,由有关行政部门依法给予行政处罚:
  (一)将不属统筹基金支付范围的医疗费用,列入统筹基金支付范围;
  (二)虚报医疗费用;
  (三)不按规定开处方用药;
  (四)擅自设立收费项目、超标准收费、重复收费;
  (五)其他违反协议或违反行政管理规定的行为。


    第四条 定点零售药店有下列行为之一的,劳动保障行政部门应责令其改正,追回不合理费用,情节严重的,取消其定点资格;依法应受行政处罚的,由有关行政部门依法给予行政处罚:
  (一)未依照外配处方配药;
  (二)出售假药、劣药;
  (三)将自费药品与可报销药品混淆计价;
  (四)骗取医疗保险金;
  (五)其他违反协议或违反行政管理规定的行为。


    第五条 参保单位有下列行为之一的,劳动保障行政部门应责令其改正:
  (一)将不属于职工基本医疗保险的人员列入医疗保险范围;
  (二)虚报医疗费用;
  (三)其他违反协议的行为。
  参保单位未按照规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记,或者未按照规定申报应缴纳的医疗保险费数额的,劳动保障行政部门将依据国务院《社会保险费征缴暂行条例》有关规定,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法予以处罚。

 


    第六条 参保人员有下列行为之一的,由劳动保障行政部门给予批评教育,追回发生的医疗费用;情节严重的,取消其参保资格:
  (一)将本人帐户IC卡、《职工医疗保险病历卡》借给他人使用;
  (二)私自涂改处方、费用单据,虚报冒领。


    第七条 医疗保险经办机构工作人员有下列行为之一的,由有关行政部门责令改正、给予批评教育,追回有关基金,并依法给予行政处罚:
  (一)不按规定征缴医疗保险基金及审核医疗费用;
  (二)滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成医疗保险基金损失;
  (三)其他违反协议或违反行政管理规定的行为。
  医疗保险经办机构应加强基本医疗保险费的征缴工作,对挪用基本医疗保险基金或有违法行为的,有关部门将依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员追究刑事责任。


    第八条 本办法自发布之日起施行。

  常州市人民政府办公室
2000年4月28日

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