各区、县级市人民政府，市府直属各单位：

　　市十二届人大常委会第四次会议审议通过了《广州市人民政府办理〈关于完善我市基本制度的议案〉的实施方案》，并作出了决议。现将该决议和实施方案转发给你们，请认真贯彻执行。

　　二○○三年十一月三十日

广州市人民代表大会常务委员会关于广州市人民政府办理《关于完善我市基本医疗保险制度的议案》实施方案的决议
（2003年10月31日广州市第十二届人民代表大会常务委员会第四次会议通过）

　　广州市第十二届人民代表大会常务委员会第四次会议，听取了市人民政府办理《关于完善我市基本医疗保险制度的议案》（第76号、第95号和第98号）实施方案的报告。经过审议，同意这个实施方案。

　　会议要求，市人民政府要精心组织，加强协调，确保实施方案提出的各项措施落到实处；进一步扩大医疗保险的覆盖面，建立有效的监督机制，加快医疗体制和药品流通体制改革，理顺医疗服务价格；适当加大投入，妥善解决退休人员医保的遗留问题，保障参保者合法权益；加快社区卫生服务中心建设；加快出台相应的配套规章、政策，及时发现和解决医改中出现的新情况、新问题，不断完善我市基本医疗保险制度。

广州市人民政府办理《关于完善我市基本医疗保险制度的议案》的实施方案

　　2003年4月28日，市人大常委会将刘小钢等代表提出的《关于完善我市基本医疗保险制度的议案》（由第076号、第095号、第098号等3个议案合并而成，以下简称议案）交由市政府办理。4月30日，市政府办公厅召开了议案主、会办单位协调会议，明确了市劳动社保局主办，市计委、经委、卫生局、财政局、物价局、民政局、药监局、审计局、总工会和国企办等单位会办。5月12日，市长张广宁主持召开市政府常务会议，研究部署议案办理工作，明确要求主办单位成立议案办理工作小组，会办单位积极配合。6月中旬，议案办理工作小组研究制定了《议案办理工作计划》，并召开了议案代表座谈会，通报《议案办理工作计划》，听取代表意见，了解代表提出议案的目的，确定了工作重点。根据议案提出的问题和建议，议案办理工作小组确定了5个调研专题，广泛深入开展调查研究。一是调研困难企业参加基本医疗保险问题，提出解决办法；二是调查医保病人医疗费自负情况，提出减负办法；三是调查医保定点机构医疗收费情况，提出加强医保定点机构监管力度的方案；四是调查医保病人就医行为特点，提出促进合理利用医疗资源的方案；五是调查非职工人群（职工家属、自由职业者、灵活就业者、个体工商户及其雇工等）的医疗保障状况，收集国家、省、市、区级政府已有的针对非职工人群医疗保障问题的法规与政策， 分析有关政策的作用和局限性，找出问题，提出解决问题的基本思路。经主会办单位的积极配合、认真办理，制定议案实施方案如下：

　　一、我市实施城镇职工基本医疗保险制度改革的基本情况及存在问题

　　（一）基本情况。

　　截止到今年6月底，市本级统筹地区基本医疗保险参保单位31233个，参保人数117万人。其中在职职工72万人，退休人员45万人，在职职工与退休人员之比为1：0、63.基本医疗保险费和重大疾病医疗补助金累计征收360，886万元，其中一次性缴交的过渡性基本医疗保险金184，257万元，当期实际可用金额为222，322万元，支出197，388万元，节余24，934万元。基本医疗保险金基本实现收支平衡、略有结余。

　　（二）存在问题。

　　我市自2001年12月1日开始实施医疗保险制度改革以来，已初步建立起单位和个人双方负担、社会共济、政府统一管理的社会医疗保险制度，形成了以基本医疗保险制度为核心的多层次的社会医疗保障制度框架，建立了医疗费用的分担机制、约束机制、医药用品和医疗服务的价格调控机制。虽然我市城镇职工基本医疗保险制度改革取得了初步的成效，但还存在许多亟待解决的问题。

　　1、部分困难企业仍无法参保。据统计，目前全市已参加的企业在职职工和退休人员中仍有约15万人没有参加基本医疗保险，其中大部分是由于企业困难而无法参保。根据市总工会2002年对20个行业（集团公司）的调查，市属国有集体企业中，仍有约10、5万名在职职工、4、6万名退休人员因企业困难等原因应参保而未能参加基本医疗保险。

　　2、参保人个人医疗费用负担仍然偏重。这主要表现在两个方面，一是部分参保人尤其是退休人员门诊负担较重；二是参保人住院个人自付费用较高。据统计，从2002年1月至2003年6月，我市基本医疗保险参保人门诊就医360万人次，人均门诊医疗费用76、6元/次；参保人住院94195人次，进行门诊特定项目治疗18579人次，人均住院医疗费用10410元/次，其中基本医疗保险统筹金支付6238元，占总医疗费用的59、9%，基本医疗保险范围内个人自付2240元，占21、5%，属基本医疗保险范围以外个人自费费用1903元，占18、3%.

　　造成参保人个人负担偏重的原因主要有以下几点：一是我市医疗保险制度实施时间不长，参保人个人医疗帐户积累不多，造成部分老年人和长年病患者门诊负担较重；二是政府统一经办的补充医疗保险制度尚未实施，不能对参保人的个人自负费用形成有效的补偿机制；三是参保人的就医观念和就医行为仍有脱离实际的倾向，盲目选择高等级医院就诊（有77、3%以上的参保人住院选择收费水平最高的三级医院）；四是个别定点医疗机构过多使用基本医疗保险规定范围以外的药品和服务，为参保人提供医疗服务时，仍存在不合理收费现象。

　　3、医疗卫生体制改革和药品流通体制改革虽然取得初步成效，但医疗资源配置仍不合理，社区医疗服务网络建设滞后，医疗机构的补偿机制和医疗服务价格调控机制还不完善，医疗服务和药品价格虚高现象依然存在。

　　二、近年来我市推进基本医疗保险制度改革的措施

　　我市的城镇职工基本医疗保险启动实施以来，市政府有关部门对群众反映强烈的矛盾和问题，根据实际情况采取了有效措施逐步加以改善，有的已取得了明显的效果。

　　（一）制定解决国有困难企业参保办法，解决困难企业职工的医疗保障问题。

　　今年8月，市政府在充分调查研究的基础上，颁布了《关于解决国有困难企业职工参加基本医疗保险问题的若干意见》（穗府办[2003]44号），提出了解决本市国有困难企业职工参加基本医疗保险的若干政策措施。

　　（二）调整有关费用标准，减轻参保人员医疗费负担。

　　1、基本医疗保险住院及门诊特定项目起付标准连续2年冻结在2001医保年度的起付标准上，实际降低了32％。

　　2、门诊特定项目恶性肿瘤化疗、放疗、尿毒症透析治疗和肾移植术后抗排异治疗起付标准由原来患者每年支付1次调整为终身只需支付1次；恶性肿瘤门诊放疗、化疗期间的辅助治疗项目费用，每人每月给予550元的最高统筹支付金额。

　　3、自2003年7月1日起，参保人进行家庭病床治疗的，起付标准由原来按三级医院住院起付标准调整为按一级医院的标准执行。

　　4、自2003年8月1日起，参保人在定点医疗机构门诊治疗糖尿病纳入门诊特定项目范围，所发生的基本医疗费用由统筹金支付限额为每人每月100元；目前，医保糖尿病人约1万人，因本项措施减少自付费用平均每人每年为1200元。

　　（三）改进医疗费用结算办法。

　　一是住院医保病人发生的自费项目费用，不再计入医院次均医疗费用定额结算标准范围；二是大、重病医保病人住院发生的超过上年度平均费用定额标准4倍以上部分费用，也不计入医院次均医疗费用定额结算标准范围；三是对部分病种（项目）如：白内障人工晶体植入术、尿毒症血液透析治疗试行实行单病种结算。

　　（四）制定《广州区域卫生规划（2001-2005年）》，建设我市社区卫生服务系统，促进医疗资源合理配置。

　　根据《广州区域卫生规划（2001-2005年）》要求，我市正着手建立健全与城市社区建设及人民群众卫生需求相适应的，布局合理，经济有效，直接面向群众、面向家庭，集基本医疗、预防、保健、康复、计生、健康教育为一体的社区卫生服务系统。该系统网顶为市社区卫生服务指导中心，网底为各社区卫生服务中心。2002年底，已建成42间社区卫生服务中心，147个社区卫生服务站。

　　明确卫生资源配置目标，将卫生设备的配置与卫生机构层次、功能配套起来，提倡应用适宜技术和常规设备。2005年前，正电子发射体层摄影（PET）、超高速电子束计算机体层扫描（UFCT）、X刀、γ刀，原则上维持现有装备水平。

　　建立各类卫生资源准入制度，强化政府对卫生事业的宏观调控能力。广州辖区范围内，所有医疗机构及新增卫生资源，特别是大型医院的新建、改建和扩建，病床规模的扩大、大型医疗设备的购置，无论何种资金渠道，必须符合区域卫生规划的要求，按照相应管理程序，严格审批。

　　（五）不断完善城乡一体化的基本医疗救助制度。

　　我市已在2000年1月起建立了城镇特困人员基本医疗保障制度，在一定程度上缓解了城镇特困人员的基本医疗问题。2003年把基本医疗救助制度向农村推进，不断完善基本医疗一体化。

　　2002年10月，我市建立了城镇特困人员重大疾病医疗资助制度，各级财政每年投入3000万元（含福利金立项800万元）建立重大疾病医疗专项资金，确保城镇特困人员在患重大疾病时能够得到及时救治。

　　（六）加大对医疗卫生事业的投入，积极推进医疗卫生制度改革和药品流通体制改革。

　　各级财政每年对卫生事业的投入保持一定的增长幅度；完善了医疗机构补偿机制，落实了补偿政策、对非营利性医疗机构政策性亏损给予补助；采取多种措施控制医院不合理用药行为，如对药品收入实行“总量控制，结构调整”，逐年降低医院药品收入占业务收入的比重，对药品收支结余实行收支两条线管理。

　　三、进一步完善我市基本医疗保险制度的对策与措施

　　建立和完善基本医疗保险制度，是一项复杂的系统工程，需要政府、企业、职工和社会各界相互支持和配合。为了全面实现议案所提出的各项建议，使我市基本医疗保险制度体系日臻完善，今后，我们还将进一步采取新对策，有计划地落实一系列新举措。

　　（一）采取多种办法逐步解决困难企业职工及社会弱势群体的医疗保障问题。全面贯彻落实穗府办[2003]44号文的各项政策措施，同时，采取多种办法逐步解决困难企业职工及社会弱势群体的医疗保障问题：

　　1、采取多渠道筹资的办法，解决困难国有、集体企业退休人员参加医疗保险的资金来源问题。

　　（1）国有资产经营公司及国有或国有控股企业可将国有资产收益中留给企业安排使用的部分，优先用于困难企业缴纳退休人员过渡性基本医疗保险金；

　　（2）经市政府确认的解困转制企业，可在政府返还的土地出让金返拨专款中优先安排用于缴纳退休人员过渡性基本医疗保险金，资金由市财政部门按规定核拨；

　　（3）国有资产经营公司或控股主体的其他资金资助；

　　（4）其他经本企业职工代表大会（或职工大会）议定的筹资办法。

　　2、调整参保办法，允许困难企业退休人员单独参保。

　　允许困难企业单独组织全体退休人员，按一次性或分月缴纳过渡性基本医疗保险金和重大疾病医疗补助金的办法参保。或组织部分退休人员，按现行有关规定一次性缴纳相应的过渡性基本医疗保险金和重大疾病医疗补助金先行参保。

　　3、设立困难企业在职职工半额缴费办法，降低困难企业的参保“门槛”。

　　在职职工以不低于上年度市职工月平均工资的60%为缴费基数，按4％缴纳基本医疗保险金；退休人员以上年度市职工月平均工资为缴费基数，按7、5%缴费率逐月缴纳过渡性基本医疗保险金。

　　4、对经上述措施仍无法解决参保资金的特困国有（集体）企业的退休人员，以及本市医改实施前已退休而至今仍未参保的退休人员，继续想方设法，积极筹措资金，逐步加以解决。

　　5、逐步建立个体工商户、自由职业者、灵活就业人员、失业人员和外来从业人员参加医疗保险办法，进一步完善特困人员重大疾病医疗救助制度和职工特种重病互助医疗保险计划，并制定与保障对象相适应的政策和办法，形成稳定的医疗保险保障机制，切实解决社会弱势群体的医疗保障问题。

　　（二）调整、完善基本医疗保险政策，在确保基本医疗保险基金收支平衡的基础上，逐步减轻参保人的个人负担。

　　鉴于目前我市医疗保险政策存在的不足，市政府将进一步对现行政策作出适当的修改和补充，在确保医疗保险基金收支平衡的前提下，逐步减轻参保人的个人负担。

　　1、调整参保人住院的起付标准。

　　在一个年度内，第一次住院基本医疗费用（不含自费）个人负担5000元以上的参保人员，其第二次住院起付标准降低25％，第三次及以上住院降低50％。

　　在一个社会保险年度内，经民政部门确定为低保对象的参保人员，第二次住院起付标准降低25％，第三次及以上住院降低50％。

　　70岁以上退休人员，起付标准按在职职工的50％计算。

　　2、逐步将更多门诊慢性病病种纳入门诊特定项目范围。

　　选择治疗原则明确、疾病复杂程度较小、费用负担较重的病种，如精神病、脑血管意外等，逐步纳入门诊特定项目范围，切实减轻患病参保人的负担。

　　3、适当调整基本医疗保险“三个目录”的支付范围和标准。

　　（1）提请国家、省有关部门将部分价格便宜、使用广泛的药品纳入“三个目录”范围；

　　（2）降低部分乙类药物个人自付比例，由10％降为5％以下；

　　（3）调整一次性使用的消耗性医用材料支付标准。

　　4、提高住院床位费的支付标准，将普通住院床位费标准由现在的20元/床日提高至30元/床日。

　　（三）尽快建立企业补充医疗保险制度，进一步完善多层次的医疗保险体系，不断提高医疗保险支付水平。

　　争取在明年上半年正式出台全市统筹的企业补充医疗保险制度，逐步形成以基本医疗保险制度为核心，重大疾病医疗补助制度、企业补充医疗保险制度和公务员医疗补助制度为补充的多层次的社会医疗保障体系，不断提高医疗保险支付水平，降低参保人员尤其是年老多病参保人的个人负担。

　　（四）深化医疗卫生制度改革、加强医疗机构内部建设。

　　抓紧完善《广州市医疗机构准入标准》和相关配套政策，为不同类型和体制的医疗机构制造公平、公开、有序的竞争环境；逐步理顺医疗机构补偿机制，加强医疗机构内部质量控制体系建设；调整、充实医疗质量专家组成员和扩大工作范围，建立医疗质量考核评价制度、责任追究制度，完善医患争议处理机制。改革医疗机构的人事制度与分配制度。尊重患者的知情权，完善“病人选医生”、“医疗费用日清单制”、“医疗服务公示制”，接受病人和社会监督。

　　（五）注重发展社区医疗服务，促进卫生资源合理配置。

　　每条街道设立1个社区卫生服务中心，服务区域过大或服务人口过多的，可按每1、5万人口或1-2公里半径区域下设1个社区卫生服务站，新建居民区必须有配套的社区卫生服务机构。

　　在确定医疗保险定点范围、规定基本医疗保险统筹基金支付标准等方面，采取向社区卫生服务倾斜的政策；逐步将社区卫生服务中心和符合条件的社区卫生服务站纳入我市医疗保险定点医疗机构范围；不断规范病人的就诊程序，引导参保人员在社区卫生服务机构诊治一般常见病、多发病和慢性病，促进社区卫生服务中心与上级医院之间形成有效的双向转诊机制。

　　（六）加大对卫生事业的投入。

　　1、进一步加大对公共卫生投入的力度，重点是建立城镇社区卫生服务网络和改善我市农村卫生条件，2003-2010年每年财政新增加卫生事业收入将主要用于农村卫生。今年安排用于社区卫生400万元，用于农村卫生900万元；明年还将继续增加投入，推广“小病在社区，大病到医院”的就医模式，改变群众的就医习惯，节约医疗资源。推进新型农村合作医疗建设，让广大农民享受基本医疗保障。

　　2、将社区卫生服务业务用房纳入政府建设规划予以实施，拨出专款进行建设与改造。

　　（七）理顺医疗服务价格管理体制。

　　1、积极贯彻落实《国家计委、卫生部印发关于改革医疗服务价格管理的意见的通知》精神，抓紧做好医疗服务成本测算，待广东省非营利性医疗机构医疗服务指导价格规定出台后，尽快制定广州市非营利性医疗机构医疗服务价格标准。

　　2、在国民经济不断发展的前提下，实事求是地进行医疗技术劳务和临床检查收费价格的合理调整，严格防止医疗服务收费和药费“两头翘”。

　　（八）加快推进药品流通体制改革，继续推行并调整药品集中招标采购制度。

　　1、进一步完善医院药品收支结余“收支两条线管理”措施，规范财政补助方式，调整医疗服务价格。

　　2、遵循合理布局和方便群众购药的原则，把符合条件的药店纳入医保定点范围，鼓励支持参保人持处方到定点药店购药、配药。

　　3、引入中介代理竞争机制，规范药品招投标收费行为，加强监督检查，督促医疗机构执行招标结果采购有关药品。

　　（九）强化行政监督，增设社会监督机制，提高透明度。

　　在坚持对医保统筹基金实行“收支两条线管理”、“财政专户管理”的基础上，加强动态监控和预测分析，建立基金预警机制。审计部门加强对医保统筹基金的使用和管理情况进行审计监督，必要时向社会公开审计结果。

　　设立由政府有关部门、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对医疗保险基金的社会监督。

　　（十）加强医疗保险监督管理，提高医疗保险基金的使用效率。

　　首先是加强社会保险基金征缴各方的协调和配合，完善医疗保险基金征缴的各个环节，确保参保职工能够按时享受医疗保险待遇。其次是完善医疗费用结算办法，除了对现行的住院人次平均定额结算方式进行调整以外，继续完善“按病种付费”或“按项目付费”的结算方式，尽量使结算方式更适合定点医院的实际，使结算办法更科学、更合理、更具操作性，成为引导定点医疗降低收费、优化服务的良好机制。再次是细化、量化、优化医保中心与医保定点机构之间的服务协议，使管理服务工作更加科学化、规范化。同时，还要抓紧区级医保经办机构的建设，强化管理和方便群众。

　　（十一）加强对定点医药机构管理，实行全程监督。

　　一是把好准入关，不断完善、细化准入条件，逐步增加定点医药机构数量，抓紧确定社区卫生服务中心成为定点机构的准入条件，方便参保人员就医购药。二是加强监督机构建设，制定系统的检查监督制度，加大监控力度。三是完善奖惩制度，对定点医药机构建立淘汰机制，根据违规情况做出相应处理，直至取消定点医药机构资格。

　　（十二）加强宣传培训工作，引导参保人转变医疗消费观念，合理就医。

　　一是在新闻媒体开辟专栏，广泛深入地专题宣传医保政策规章。二是加强培训工作，开展面向参保人的免费短期培训，引导参保人合理选择就诊医院，合理检查，合理用药。三是加强对定点医疗机构医务人员和定点零售药店工作人员的培训教育，加强医、患、保三方的联系，加深三方的理解和配合。