申请人：名称

　　住所地：

　　________________________________________________________________________

　　不定代表人：姓名、职务

　　请求事项：

　　______________________________________________________________________

　　事实与理由：

　　_________________________________________________________________

　　_______________________________________________________________________________________

　　此致

　　_____________ 人院

　　申请人：(名称并加盖公章)

　　法定代表人：(签名)

　　年 月 日

　　附：有关证据、会计报表及俩权人清册及清册等。