上诉人(原审××)……(写明姓名或名称等基本情况)。

　　被上诉人(原审××)……(写明姓名或名称等基本情况)。

　　第三人……(写明姓名或名称等基本情况)。

　　(当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与二审维持原判或者改判用的民事判决书样式相同。)

　　案由：……

　　上诉人×××不服××××人民法院(××××)×民初字第××号民事判决，向本院提起上诉，请求……(写明上诉请求)。

　　……(写明案件的事实)。

　　本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

　　……(写明协议内容)。

　　……(写明诉讼费用的负担)。

　　上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。

　　本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

　　审判长　×××

　　审判员　×××

　　审判员　×××

　　××××年××月××日

　　(院印)

　　本件与原本核对无异

　　书记员　×××