第六条(基金管理)

　　居民医保基金的管理，按照国家和本市社会保险基金管理的有关规定执行。居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行统一管理，单独列帐，专款专用，并按照规定接受财政、审计部门的监督。

　　第七条(医保待遇)

　　参保人员门诊急诊(含家庭病床)、住院(含急诊观察室留院观察)发生的符合本办法规定的医疗费用，由居民医保基金按照以下比例支付，其余部分由参保人员个人自负：

　　(一)70周岁以上的人员，住院支付70%，门诊急诊支付50%;

　　(二)60周岁以上、不满70周岁的人员，住院支付60%，门诊急诊支付50%;

　　(三)超过18周岁、不满60周岁的人员，住院支付50%，门诊急诊医疗费年度累计超过1000元以上的部分支付50%;

　　(四)中小学生和婴幼儿，住院支付50%，门诊急诊支付50%。

　　参保人员门诊在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)就医，由居民医保基金支付60%。

　　第八条(就医管理)

　　参保人员持《社会保障卡》(或者医疗保险卡)、《上海市基本医疗保险门急诊就医记录册》及相关凭证就医。

　　中小学生和婴幼儿可以在医保定点社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)门诊就医，因病情需要也可以选择二、三级医保定点医疗机构就近就医。住院就医管理办法，由市医保局会同有关部门另行规定。

　　中小学生和婴幼儿以外的参保人员可以在全市的医保定点社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)门诊就医，因病情需要转诊治疗的，须办理转诊手续后，到二、三级医保定点医疗机构就医;急诊和住院医疗可以到全市医保定点医疗机构就医。

　　第九条(支付管理)

　　居民医保的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准以及定点医疗机构管理等，参照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

　　第十条(不予支付的情形)

　　参保人员有下列情形之一的，居民医保基金不予支付：

　　(一)在国外或者境外发生的医疗费用;

　　(二)在本市非定点医疗机构发生的医疗费用;

　　(三)不符合医保诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准规定的医疗费用;

　　(四)因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用，以及依法应当由第三方承担的医疗费用;

　　(五)本市规定的其他情形。

　　第十一条(费用结算)

　　参保人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费用，属于居民医保基金支付范围的，由医保定点医疗机构记帐，居民医保基金按照规定支付。