奥巴马在群众集会上呼吁广大年轻人支持医疗改革。

　　和静钧

　　编者按——

　　纵观美国医改历史，医疗保障计划的流产，无不是商业保险、药品企业和医师协会作祟的结果。它们为了维护既得利益，组成强大的院外游说集团，通过国会和政府里的代理人，使得一次次的医改努力化为泡影。这造成了一个事实:最发达的国家花费了最贵的医疗费用，却是唯一一个没有实现全民医疗保障的发达国家。美国为什么要医改?美国医改要改什么?参议院所通过的奥巴马支持的医改法案能否从根本上解决美国的“看病难、看病贵”问题?今天我们请有关专家为大家做详细解读。

　　美国参议院继2009年12月21日就医改法案进行预投票后，加班加点，日夜兼程，于当地时间24日清晨，以60票赞成39票反对的结果，通过了奥巴马支持的医改法案。至此，由民主党控制的众参两院都已经出台了以奥巴马法案为基础的各自版本，在未来一个月内，两院将密切磋商和合作，共同推出合并后的折衷稿，两院确认批准，并经总统签署后，就可以成为法律，正如观察员分析一样，美国已经有一条腿迈进了全民医保时代。

　　覆盖94%的美国人

　　参议院版医保法案确定了“目标管理”原则，在医保覆盖率及资金投入上设立了目标值，计划在10年内耗资8710亿美元，把94%的美国人纳入医保覆盖范围。

　　94%的覆盖率目标，对比目前4700万美国人处于医保之外、近4000万人医保不全的现实，是个相当宏大的计划，这相当于解决了全美三分之一人口的“看病难”问题。

　　参议院法案首次明文规定，基本上人人享有医疗保险权利，其中，一方面维持现有通过雇佣关系获得医保的做法(即相当于中国的“单位医保”，由雇主承担医保费用)，另一方面，联邦政府会向低收入人群提供医保补贴，这冲破了美国固守的只有65岁以上老人或残疾人等特殊群体才享有Medicare或Medicaid等“政府医保”的老政策，是突破性的改革建议。

　　为了保障94%的覆盖率，政府应在10年内支出8710亿美元，不过，参议院认为，这些举措，反而会让政府少支出万亿余美元。由于医疗改革案能够减少资源浪费，提高医疗系统工作效率，这份法案将帮助减少1300亿美元的政府赤字。

　　光看数据，这份法案确实散发着诱人的香味。目前美国医疗年花费高达2万亿美元，占到美国GDP的17%，而且逐年在增加，如果不改革，预计到2012年将达到年费用支出4.3万亿美元，占GDP比重20%以上，超过了教育和国防的支出。

　　打击保险公司“撇奶油”

　　参议院的法案规定，政府可以通过一系列奖惩措施敦促企业向雇员提供医保，其中最有效的一种方式是，用退税补贴企业医保，激励企业给职工充分购买医保。以退税奖励企业投保，早已在一些州“小医改”中试行。

　　路透社的专栏作者马丁·哈奇森分析道，要确定全民医保最终会降低政府赤字的“反悖论”，除非立即增税并将成本效益核算延后至2014年，到2019年法案全面实施时，再开始评估成本效益。

　　参议院法案确认要打击保险公司“撇奶油”行为的决心。针对保险公司“嫌贫爱富”(偏爱给健康人设保，不乐意给疾患人士提供医保，被称为只捞牛奶中的奶油的“撇奶油”行为)，政府加强对保险业的监管，不允许他们因为健康因素而拒绝客户，也禁止把保费和相关的年龄以及健康状况挂钩。

　　国营医保被“阉割”

　　事实上，又能广泛提供医保，又不会增加政府赤字的理论，如果不是建立在增税上，那么，就应该建立在国营医疗保险，即医疗保险的“国有化”上。“国有化”，或强化公共医疗保险机构的竞争力，都可以最大程度上避免资源浪费，从而为美国走出“医疗成本超级大国”铺好路。

　　但是，就是这一块改革，使历史上众多美国总统栽下跟头，医改半途而废，因为它触及了利益团体的“核心焦虑”。民主党控制的两院，配合奥巴马医改，与各利益群体进行密集的院外会商。这些利益群体是医疗单位、医师团体、制药行业和保险公司。这些利益群体得到的最初信息是，随着全民医保政策的出台，他们至少要增加5000万客户。这让他们笑逐颜开。但是，随着“谁来运行医保”这个关键问题的浮现，这些当初双手赞成的利益群体开始变得小心起来。如果政府统一运行，对保险公司来说，不是失去多少保险单的问题，而是还让不让他们活下去的问题。

　　所以，正如之前人们所预料的一样，由于无法得到参议院民主党人的一致认同，法案原来版本中最受关注的国营医保内容被删除。参议院版的法案，事实上已经“阉割”了奥巴马最初构想中最为吸引人的部分。不过，“聊胜于无”，启航总比龟伏好，参议院的“删节版”的通过，意义依然重大。

　　交叉补助“浪费巨大”

　　路透社专栏作家哈奇森进一步分析说，美国当前医疗体系“浪费巨大”的主因，是医保系统的交叉补助的大量存在。交叉补助是美国医保成本居世界之冠的元凶之一。

　　哈奇森认为，参院法案未能解决导致美国巨额医保成本的一个主要因素，即交叉补助问题。这些问题有：对未参保人士的免费急救治疗，对相同治疗的不同报销费率，以及潜在法律责任的成本。据估算，改革后反而会使个人医疗费用增加10%以上。

　　共和党人博纳认为，参院这份法案会导致美国家庭和小型企业医保开支上升，在经济衰退时税收增加，还会造成政府预算赤字不断扩大。

　　的确，奥巴马的“全民医保、降低成本、削减赤字”目标之间的逻辑互为“悖论”，解决之道，或将依赖于增税和医疗保险公司的“国有化”及“国营化”。

　　堕胎补贴成争议焦点

　　众议院版的法案中，建议对个人收入50万美元和家庭收入100万美元者征收额外的“富人税”。这引发人们对小企业主成长的担忧。美国经济政策研究中心(Center For Economic Policy)创始人之一，经济学家贝克认为，接着的众参两院会商，双方交锋会很激烈，最后一步也将是较为艰难的一步。首先，参议院与众议院之间的谈判处于剑拔弩张的状态是可想而知的，双方不仅要平衡医改方案的成本，还要就税收、堕胎和提议创立一项最新的政府运营保险计划等存在重大分歧的议题上进行讨价还价。

　　在这其中，联邦补贴能否用于堕胎成为争议的焦点。在一些保守派民主党众议员的强烈要求下，众议院医改法案严格禁止将联邦医保补贴用于堕胎手术。然而，参议院在这一问题上采取较为宽松的立场。两院均放出话来，不会轻易改变既定立场，这给接下来的谈判留下的空间非常有限。

　　重新认识奥巴马?

　　美国总统奥巴马获悉参议院通过了法案之后，高度评价医改法案的意义。奥巴马说，“在今天早上进行的历史性投票中，参议员们和此前众议院的议员们一样，通过了具有里程碑意义的医疗保险改革法案，把我们将近一个世纪的、改革医疗系统的努力带到了最后。”

　　奥巴马说，医改法案一旦实施，其意义将等同于上世纪30年代通过的《社会安全法》和1965年通过的医疗保险法案。他说，“医改的深刻影响在于，付不起医疗费用的人再也不会得不到诊断治疗，家庭再也不用担心一个人的疾病会给全家的财务状况带来毁灭性后果，企业也不再会因为高昂的员工医保费用而影响竞争力。这是会给美国人的生活带来变化的改革。”

　　奥巴马曾扬言，为顺利通过医改，宁愿只担任一届总统。奥巴马在哥本哈根上尽量避免约束性义务，以避免在医改投票关键时期得罪参议员们。奥巴马甚至说，等不到参院通过法案，就不动身到夏威夷度圣诞假期。种种迹象表明，医改的突破，正是奥巴马被人们重新认识的开始。