眼下,美国参议院正在对奥巴马政府提出的医疗改革议案展开全面辩论。此前,众议院已投票通过其医改法案,如果参院法案能获通过,参众两院将派代表组成合议委员会,再通过反复“讨价还价”,将两院各自版本合二为一,然后分别付诸表决,最终交由奥巴马总统签署,成为法律,从而实现一场具有里程碑意义的改革。

　　可以说,随着两院医改方案逐步揭开面纱,美国上下关注的重心早已从揭示美国医疗体系顽疾,探讨改革必要性、可能性等方面,转移到与政府财政负担、企业经营成本和个人利益息息相关的具体措施上来。进一步说就是,这张耗资近万亿美元的医改大单究竟由谁来买?如果买单的最终还是纳税人,那么他们到底应是哪些人?又将分别承担什么样的税收负担?围绕这些问题,全美各地、各阶层的支持者和反对者同样在对医改法案进行着激烈的辩论。

　　万亿元大单即将出炉

　　11月21日,美国国会参议院就政府提出的医疗改革议案进行了关键的测试性投票,结果,参议院民主党议员以一致立场,使该议案获得避免一项程序性动议,得以进入全院辩论阶段,涉险跨过了“改革漫漫长路”上的又一个障碍。

　　据美国媒体披露,这份由参议院民主党领袖里德提出的议案长达2074页,计划在未来10年耗资8480亿美元,以使美国65岁以下医保覆盖人群扩大3100万,医保覆盖率也将从目前的83%左右提高到94%。从2014年开始,政府将以补贴形式帮助未参保的合法居民购买保险。同时该法也将使未来10年联邦预算赤字减少1270亿美元。

　　而就在半个月之前的11月6日,众议院以220票对215票的极微弱优势,涉险通过了一份长达1990页的医改法案。根据其版本,医保覆盖人数将扩大3600万人,覆盖率将提高到96%。政府将在2013年开始发放补贴,帮助低收入群体购买保险。同时,未来10年内联邦政府赤字将由此减少约1040亿美元。

　　据国会预算办公室测算,众议院法案扩大保险覆盖面的成本在10年中将超过1万亿美元。扣除对不照新规定作的个人和雇主的罚款,净成本将是8940亿美元,同样符合奥巴马总统定下的“规模控制在9000亿美元之内”的目标。不过,如果算上法案里数字所遗漏的各种新成本,如对有医保的老年人增加处方药的各种新费用等,该法案的最终成本可能会在1.2万亿美元左右。

　　据悉,最早在年底前,参议院将对医改方案进行正式表决;如果能获得通过,参众两院要于2010年1月通过协商方式,制订一套“折中方案”。到那时,一份“万亿元医改大单”就将真正浮出水面。

　　富人买单已成定局

　　综观参众两院已公布的法案内容,此次美国医改如得以实施,除了用节省现有联邦支出计划的方式抵消成本外,主要是靠增加税收来筹集资金。

　　日前,国会税收联合委员会公布了参议院医改议案包含的17个涉税项目,其中14个为增税项。据估算,所有这些项目将在未来10年里给美国国库带来约3700亿美元的收入。

　　在这些增税措施中,力度较大的有三个:一是对于每年医保保费超过8500元的单身人士、超过2.3万美元的夫妇,就其高额保单征收40%的消费税;二是对年收入超过20万美元的单身人士、超过25万美元的夫妇,其医疗保险工薪税将从1.45%提高至1.95%;三是对2010年1月1日以后个人选择实行的整容手术和医疗程序征收一项税率为5%的新税。

　　据国会税收联合委员会测算,对高额保单征税40%的所谓“卡迪拉克计划”,将有望在未来10年里带来1500亿美元的税收收入;将富裕员工的医疗保险工薪税提高0.5%,未来10年可筹资540亿美元;而新的“整容税”将在未来10年内融资约58亿美元。

　　此外,议案还提出对医疗设备制造行业每年集体征税20亿美元,对生物制药公司每年征税23亿美元,对健康保险公司每年征税67亿美元;限制对与医保有关的灵活支出账户的使用;将目前个人所得税法中,医疗费超过个人调整后毛收入7.5%的部分可申报扣除的规定,改为超过10%后方可申报扣除等。

　　相比之下,众议院的增税版本看上去较为简单,主要是在未来10年里对年收入超过50万美元的单身人士和年收入超过100万美元的夫妇,再征收5.4%的收入附加税,由此形成4600亿美元新的所得税收入。此外,众议院方案还作出了美国合法公民须购买医保,企业必须给员工买医保,支出费用可抵税,否则将面临2.5%罚金的规定。

　　可见,正如《华尔街日报》的报道所言,无论国会立法者最终通过什么版本的医改法案,都要指望靠富裕的纳税人帮着买单。而根据美国一家投资信息公司税收及会计业务首席分析师马克·勒斯科姆的说法,众议院法案对富人的税收冲击更大,因为它提议对富人征收附加税,能大幅度增加税收收入。

　　这家公司近日发布的一则报告中还称,医改将从根本上改变美国国税局的职能范围和使命。它解释说,美国国税局将承担更多的税收管理责任,如加强对个人和雇主的工薪税监督,确定各种免税条件等等。

　　日前,参议院财政委员会资深议员查尔斯·格拉斯利要求财政部就国税局将如何实施增税措施提供一些细节。美国国税局局长道格·舒尔曼虽然拒绝提供细节,但表示该局将会做好一切准备。

　　买单方式引发争议

　　计划于2013年实施的向高价保单征税的“卡迪拉克计划”尤其遭到众议院民主党人的反对,他们担心这会损害太多中产阶级的利益,并且使其可支配收入减少,从而抑制美国国内的消费。

　　强力抨击该税的还有美国卡车司机工会,该工会一直努力为其工人争取丰厚的保险。该协会主席詹姆斯霍法说:“任何声称‘卡迪拉克’计划只影响富人的说法都是一种误导。10年后,这种税将落在1/3美国人头上……用它抑制保费上升是大错特错。”而美国通信工人工会则努力为本行业的电话及电线维修工获得了高危职业的待遇。也就是说,让他们能与包括警察、消防员和煤矿工在内的高危职业人士一起,适用起征点稍高一些的大额保单。

　　针对批评,美国白宫预算主管奥扎格称,国会批准的任何医改法案都会包括对高额保单征税这一项,这也是经济学家列明的控制医疗成本所必须的支柱之一。而民主党的预算分析家预计,由于雇主会由此抛开高额保单,转而给工人支付较多的工资和薪金,所以能带来所得税收入的大幅提升。

　　经济学家则对提高高收入者医疗保险工薪税的提案提出了批评。布鲁金斯学会的高级研究员亨利·艾伦表示,额外的工薪税可能促使高收入者以股票或其他补偿形式来获取收入,而不是工资。他说:“我宁愿看到国会依赖像所得税这样税基更广的工具。”

　　而且专家指出,这么做操作上也有难度。正如雇主如今要替国税局代扣医疗保险工薪税一样,今后年收入25万美元以上的夫妇要多缴0.5%的税,可公司不会负责确定其员工与配偶的总收入是否使他们成为了这部分应税人群。那么,这些人将不得不在申请所得税返还时,再自行缴给国税局这部分额外的医疗保险工薪税。

　　来自民间组织、美国税收改革协会的税收政策主管瑞安·埃利斯则指出,新的医疗保险工薪税没有列入通货膨胀因素,这意味会有越来越多的纳税人被拉到高收入队列里。他说:“今年收入10万美元的人,如果其工资从现在起平均每年增长5%,15年后他们就要付出这部分税了。”

　　至于最新亮相的“整容税”,更是在美国整容行业中引发了“大混乱”。美国整形外科学会已公开指责该提案冒犯了中产阶层的职业妇女。“整容手术不是富人、名人或贪慕虚荣者的专利。”学会主席麦克梅纳明说,86%的整容手术病人是年平均收入5.5万美元的35岁~50岁女性,她们成了这张账单的主要买单者。

　　但这并不是最主要的。由于提案规定,只有癌症病人、残疾人或严重受伤病人的整形重建才免于课税,而其他像用肉毒素解决皱纹、重塑鼻形、隆胸这样的“非医疗必需项目”都将面临新的税收。医生立即从专业角度提出了核心问题,如何判定一项治疗是否属于该法案所定义的“整容”?

　　在纽约一家医院主持减肥手术的罗斯林·米切尔博士指出,虽然法案可以规定对类似先天畸形、人身伤害事故或外伤造成毁容的外科重建手术不征税,但这些一写到书面上便漏洞大开。

　　罗斯林说:“肥胖其实是一种先天性疾病:身高和体重的变异70%以上是受基因影响。”他说,那这是否暗指不应将一部分减肥手术定为整容手术呢?对于所谓的意外,也不好把握,如果有人喝了太多,醉酒驾车撞上一棵树,构成了意外事故,那他就有权免税整鼻子了吗?

　　其他类似的问题还有,乳癌切除乳房后的再造术、妇女治疗脱发等等,几乎每位医生都可背出一串有关“是与不是”的医疗问题。分析人士因此担心,提案所用语言堪称打开了潘多拉的盒子,甚至可产生大量灰色领域,诱发医生去捏造“不含整容”项目的欺诈计费。

　　此外,业内人士也担心,如果“整容税”实施,这一税赋的征收要么会将整容患者送入价格可能更低的非法行医者手中,要么会把他们赶出国去做整形,可能没给本国带来多少税收,却让国外整形业者从中得利。

　　争论背后是政治理念的对立

　　“如果你有保险,缴税吧;如果你没保险,缴税吧;如果你需要救命的医疗设备,缴税吧;如果你需要处方药,缴税吧。”作为民主党力推的医改法案的头号反对者,参议院共和党领导人麦康奈尔近日对媒体说出了上述这番话。

　　而保守派活动家格罗芙·诺奎斯特更是撰文,列出了从参议院议案中得到的四大教训。其一就是:“国会法案根本无关医疗改革。它是关于提高税收,增加政府支出,创造更多政府安排的工作机会。”罗芙甚至指出,里德的法案里183次用到了“税”这个词。“应当”一词用了3607次,“必须”45次。

　　剔除政治秀的因素,这些说法的确表达出部分美国人对于增税的反感与无奈。医改法案的反对者称,医改带来的新税,再加上更高的个人边际税率以及2010年后预计增加的资本收益税,富人的实际有效税率将被推至创纪录的高位。

　　按照人们对于美国两党政治的通常理解,民主党是那个“习惯增税和提高支出的自由主义者”,而共和党则是“推崇减税和自由市场的保守主义者”,这背后蕴藏着两党分别代表的两种差别极大的政治哲学。

　　保守主义理论从维护个人自由这个基点出发,坚信政府权力的扩大即意味着个人自由的缩小,认为政府对经济的干预和对社会问题的涉入必定会危及美国文明的根基———个人自由。甚至认为联邦政府的社会福利、高开支、高税收、及保护少数民族权益等政策均不同程度地造成了美国的社会经济问题。

　　与此相反,自由主义理论认为,放任的资本主义经济导致了严重的贫富不均、高失业与一系列其他问题,因此深信美国社会的急迫问题不是个人权利受到侵犯,而是社会不平等没有得到纠正。而美国诸多的社会经济问题如此之严重,如此之深刻,也非得政府出面参与解决不可。所以,这也正是奥巴马去年竞选总统时就许下了“全民医保”承诺,并自上任以来投入了最多的政治资本去实现该目标的根本原因。

　　不过,不管出于什么样的政治理念,美国的医改方案仍更多地是一个被利益集团绑架的方案。最后,该方案一方面会让大多数人都有保险,让公众表面上得了利益,但背后庞大的政府支出其实还是要让绝大多数利益集团都能从中得利的,而相应的税收,则要慢慢地通过转嫁等方式,让普通的纳税人成为最终的承担者。