行政许可变更申请表，是指被许可人向行政机关提出申请，要求对其被允许从事行政许可活动的某些内容予以改变或者调整的法律文书。具体样式如下：

　　表1：(供个人申请使用)

　　(行政许可事项名称)变更申请表

　　个

　　人

　　申

　　请姓 名 性 别

　　出生年月 单 位

　　住 址 电 话

　　文书送达地址 邮 编

　　原准予许可决定/许可证件号

　　变

　　更

　　内

　　容变更前(原准予许可决定的要素，如名称、住所、法定代表人、业务/经营范围等)

　　变更为

　　变更理由

　　申

　　请

　　材

　　料序号名 称份 数原/复印件备 注

　　1

　　2

　　…(可根据实际情况设定行数)

　　承

　　诺本人保证提交的申请材料内容真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果

　　申请人：(签名/盖章)

　　年 月 日

　　表2：(供单位申请使用)

　　(行政许可事项名称)变更申请表

　　单

　　位

　　申

　　请名 称

　　地 址(注册地或营业、办公地址)邮 编

　　法定代表人(负责人) 职 务

　　联系人 电 话

　　文书送达地址 邮 编

　　原准予许可决定/许可证件号

　　变

　　更

　　内

　　容变更前(原准予许可决定的要素，如名称、住所、法定代表人、业务/经营范围等)

　　变更为

　　变更理由

　　申

　　请

　　材

　　料序号名 称份 数原/复印件备 注

　　1

　　2

　　…(可根据实际情况设定行数)

　　承

　　诺本单位保证提交的申请材料内容真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果

　　申请人：(签名/盖章)

　　年 月 日