诊疗行为有瑕疵的医疗损害赔偿纠纷如何认定

要点提示：对不构成医疗事故但诊疗行为有一定瑕疵的医疗损害赔偿纠纷不能适用《医疗事故处理条例》，也不构成一般意义上的人身损害赔偿，法官主动适用补偿责任对医院的诊疗不足有可能对患者造成的损害予以救济，是解决不构成医疗事故的医疗损害赔偿纠纷的一种较为有效的方法。

    [案情]

　　2006年9月9日原告李承辉、李炯明、李雪辉的母亲文念英（1946年10月生）因“右下腹部疼痛1周，伴肛门坠胀感，偶伴腰背部疼痛”到被告常州市第一人民医院门诊就诊，B超示：“肝囊肿，左附件囊肿8.7×6.9cm”，初步诊断：“阑尾炎？”，予抗炎治疗，并请妇科会诊。9月10日妇科会诊后于9月11日因“下腹胀痛十天”收住妇科。入院检查：一般情况可，自主体位，双肺呼吸音清，心律齐整，腹平软，无压痛、无反跳痛，未及包块；脊柱侧弯，外观畸形。妇检外阴：已婚式；阴道：前后壁Ⅰ°膨出，粘膜光；宫颈：光滑，颈口脱至处女膜缘内侧；宫体：中位，正常大小，无压痛；附件：左侧扪及一9×8×8cm大小囊性包块，活动一般，无压痛。行常规检查，血脂、肝功能、血生化均在正常范围。全胸片：主动脉型心脏。肺功能示阻塞性通气功能障碍。TSGF 89u/ml，CA125 14u/ml， CA19-9 7u/ml，CEA3.4ng/ml。入院诊断：左附件包块：1、左卵巢肿瘤 2、左卵巢囊肿；子宫脱垂Ⅰ°；阴道前后壁膨出Ⅰ°；肝囊肿；脊柱侧弯。入院后予抗炎、补液等治疗。9月13日9：45在全麻下行“全子宫+双附件切除术”，术中快速切片：左卵巢浆液性囊腺瘤，慢性宫颈炎，11：10手术结束返回病房予抗炎、镇痛等治疗。17日患者诉下腹部不适，稍感右侧腰背部痛，行床边B超检查示：“双肾未见明显异常，腹盆腔未见明显积液”，予“福松”治疗。20日患者出现阵发性腹痛，排便后缓解，予对症处理。9月23日伤口愈合出院。出院后当天21：00因“全子宫切除术后十天，腹痛十天，加重12小时”收入被告医院急诊观察室，行B超、腹部平片等检查后留观。9月24日因“右下腹痛25天，加重2天”收住胃肠外科。26日CT（平扫+增强）报告：“腹主动脉瘤伴瘤壁血栓形成，胆囊炎、胆囊泥砂样结石、两侧胸腔少量积液、骶管髓腔膨胀性扩大”，经血管外科会诊后，于9月26日18：10转上海治疗。9月27日00：09因“突发腰背疼痛20余天，加剧4天”收住复旦大学附属中山医院血管外科，入院诊断：“感染性腹主动脉瘤”。28日在全麻下行“双股动脉切开，腹主动脉造影，腹主动脉人工血管内支架术”。29日CT示：“腹假性动脉瘤”。10月10日生命体征平稳，腹痛较前减轻，伤口愈合自动出院。2007年3月1日因“咯血”到被告医院门诊就诊予对症处理，3月2日05：05血压测不出、P 0次/分、R 27次/分，心电图呈一直线；05：17心电图仍呈一直线，心率未有恢复遂回家，病人死亡。原告认为被告在对患者的诊疗过程中没有对症治疗，错过了对患者的治疗时机，加速了患者的病情恶化，故提起诉讼，要求被告赔偿由于医疗过错造成的医疗费146099元、住院伙食补助费660元、陪护费15000元、营养费2000元、死亡赔偿金281685元、丧葬费11874元、交通费12885元、住宿费1270元等共计471473元，赔偿精神损害抚慰金100000元。

　　被告辩称，医院对患者诊断是明确的，手术指征也是明确的，治疗原则也是明确的，没有违反现行的医疗法律法规，患者的死亡与被告的医疗行为是没有因果关系的，从常州市医学会所作出的医疗事故技术鉴定书已经明显阐述患者死亡的原因是因为再次上消化道出血抢救无效死亡，而并非原告诉状所陈述的相关的事由。因此从医疗关系上来讲患者死亡的原因与被告的医疗行为无关联。原告以侵权之诉提起的赔偿诉讼，作为侵权的必要要件在于侵权人的过错，以及过错与损害行为之间的因果关系，就医疗行为而言要主张医疗赔偿之诉必须要有医疗行为与患者的损害后果之间有因果关系，常州市医学会作出的鉴定书明确了患者的死亡与被告医院的诊疗行为无因果关系。故原告以侵权之诉起诉的基础不存在，因此原告提出的赔偿请求缺乏事实和法律依据，综上，请求法庭驳回原告的诉讼请求。

　　[审判]

　　法院经审理认为：医疗机构医护人员在医疗活动中因违反诊疗护理规范、常规，造成患者人身损害的，应当根据其过错承担相应的民事责任。本案病例已经常州市医学会鉴定，被告在对患者文念英的诊疗过程中，妇科疾病诊断明确，采取手术治疗符合常规。患者因上消化道出血死亡与被告的诊疗行为无因果关系。原告关于被告对患者实施“全子宫+双附件切除术”存在过错、患者的死亡结果与被告诊疗行为存在直接的因果关系的观点未提供科学的依据证实。因此，原告要求被告承担因诊疗行为的过错导致患者死亡的赔偿责任的请求，本院不予支持。但是，由于被告在对患者的初次诊断中未及时发现患者所患腹主动脉瘤疾病的并存，使患者该病情未得到及早诊断，增加了病变的风险，虽然患者该疾病在其他医院手术治疗成功，被告也应对其诊疗行为的不足承担相应的补偿责任。依照《中华人民共和国民法通则》第五条的规定，判决如下：

　　一、常州市第一人民医院于本判决生效之日起十日内向李承辉、李炯明、李雪辉一次性支付补偿款人民币25000元。

　　二、驳回李承辉、李炯明、李雪辉的其他诉讼请求。

　　[评析]

　　在大量的医疗损害赔偿纠纷民事案件中，通过各级医学会鉴定构成医疗事故的案件只占很少一部分比例，大多数案件都是不构成医疗事故的。那么，不构成医疗事故的案件医院是否就不应当承担任何赔偿责任了呢？笔者认为，这还需要进一步分析医院在诊疗行为中有无过错，有过错承担相应的赔偿责任，无过错不承担赔偿责任。在处理医疗损害赔偿纠纷时，对医院不能适用无过错原则承担责任，因为医院从事的是高风险、高科技含量的工作，有很多疾病的形成和治疗课题尚未得到有效解答，需要医务工作者不断的探索和研究，适用无过错原则是对医院的过分苛求，这样就加重了医院的医疗风险，不利于医疗科研的健康发展。但是，医院在对患者的诊疗过程中应当遵守科学的诊疗规范，医护人员在医疗活动中因违反诊疗护理规范、常规，造成患者人身损害的，应当根据其过错承担相应的民事责任。因此，目前医疗损害赔偿纠纷的处理原则大都适用过错原则或过错推定原则。

　　对鉴定结论认定医院诊疗行为有瑕疵的情况如何处理呢？

　　在审判实践中，往往在医疗事故鉴定书的分析意见中，有医院在诊疗过程中存在一定的缺陷、不足的陈述，有些医疗缺陷、不足与患者的损害结果有一定的因果关系，有些瑕疵与患者的损害结果没有因果关系。笔者认为，法官在分析运用医疗事故鉴定结论的同时，也要充分注意医学会的分析意见。结合本案，由于分析意见对医院的诊疗行为并未认定有过错，而只是认定存在一定的不足，故患者要求医院承担患者损害赔偿责任缺乏依据。但正是因为医院诊疗行为中的瑕疵，有可能使有些患者延误了重要疾病的诊断和治疗。结合本案例，患者既患有妇科疾病，又患有腹主动脉瘤疾病，且腹主动脉瘤疾病是比妇科疾病更为凶险的疾病，不及时诊断治疗有可能危及生命，医院对患者妇科疾病诊断明确，手术治疗符合常规，但对患者的初次诊断中未及时发现患者所患腹主动脉瘤疾病的并存，使患者的腹部疼痛病症未得到根本诊断，增加了病变的风险。故笔者认为，虽然原告基于医院在诊疗过程中有过错要求医院赔偿的请求不能得到支持，但一味地完全驳回原告的诉讼请求不利于保护患者的合法权利，不利于增强医院的医疗责任心，医院应当对其诊疗行为的不足对患者带来的病变风险承担相应的补偿责任，补偿责任的数额范围在精神损害的数额范围内作适当考量。因此，本案由法官主动适用补偿责任对医院的诊疗不足有可能对患者造成的损害予以救济，是解决不构成医疗事故的医疗损害赔偿纠纷的一种较为有效的方法。

　江苏省常州市天宁区人民法院 ： 邵洁