关于医患纠纷诉讼模式研究

医疗活动是一项复杂的工程，造成患者人身损害的情形时有发生。近年来，随着医疗卫生事业改革的不断深入，人们健康意识、法律意识、文明意识的不断提高，医患关系越来越成为社会大众关注的焦点。特别是2002年9月国务院颁布了《医疗事故处理条例》后，人们自我保护维权意识的不断提高，医疗纠纷的发生和处理都有了很大的变化。仅2007年以来福州市两级法院即受理医疗纠纷案件110余件，最终结案金额超200万元。面对日益增多的医患纠纷诉讼，法院应如何应对才能促进日渐紧张的医患关系的消解，使得妥善解决医患纠纷解决的课题凸现出其重要性。本课题旨在通过对当前紧张的医患关系之成因进行分析，梳理出当前解决医患纠纷的几种常见模式并分析其利弊，特别是对诉讼解决医患纠纷中法院会遇到的难点进行分析，提出妥善解决医患纠纷的一些建议，希望对缓解紧张的医患关系，构建和谐社会有所裨益。

一、当前医患纠纷产生的原因与特点

医患纠纷形成的原因比较复杂，往往不是单一方面的结果，病人和家属、医院和医务人员，以及社会各因素等在医患纠纷中均起到一定的作用。认识发生医疗纠纷的根源是有效预防医疗纠纷的前提，只有全面充分、深入地了解和熟悉产生医患纠纷的相关原因，认清其本质，探究其根源，才能更好地解决医患纠纷。

（一）来自医院和医务人员方面的因素

1.医务人员自身的临床经验和技术水平不足，责任心不强。医疗水平直接决定着医疗服务质量的高低，医护人员由于业务水平参差不齐，素质也高低不同，加上缺乏必要的责任心，不求上进，麻痹大意，不严格遵守制度，不履行重要技术操作规范，造成误诊、漏诊及病情的恶化，这是导致医患纠纷产生最直接的原因。比如，剖宫产术中止血不彻底，而夜班医护人员在医疗巡视，病情观察中未及时发现病情变化，出现出血性休克，而导致产妇死亡。

2.医护人员服务态度不好，引发病人不满。这虽然不是纠纷产生的直接原因，但却可使纠纷激化，个别医护人员的服务态度过于蛮横，接待病人及家属缺乏耐心和热情，表现出对生命的凋谢熟视无睹，对病人及其家属缺少同情心及人文关怀，恶语相向，成为纠纷产生的诱因。另外，对于病情有异义的病人，没能很好的执行三级医生负责制，没有及时请专科医生和上级医生会诊，对于抢救病人抢救会诊到位不及时，而引发纠纷。又如病人的化验单、B超单、CT片、X片等医学资料管理不善，有丢失现象，给患者就诊带来很多不便而引发纠纷。

3.医院收费问题。看病难看病贵是医患纠纷问题的根源，但是，高昂的费用并没有换来高质量的医疗服务。医疗资源配置不合理、医疗机构管理体制不完善、药品流通环节混乱加之医患双方信息的严重不对称，不仅造成医院方利用绝对优势地位开大处方、滥检查等情况大量出现，还直接导致了医疗服务质量的下降，其结果必然是医患纠纷的大量发生。研究者认为，20世纪90年代以来我国医疗费用快速上涨，不仅给企业、国家和个人带来了沉重的经济负担，而且带来了严重的经济和社会后果。[①] 昂贵的医疗费用使得许多家庭因一人得病，而全家债台高筑，一旦治疗效果不甚理想，患者和家属会把怨气发泄到最后环节的医院和医生身上，医患矛盾激化。

（二）来自患者和家属的因素

1.患者对治疗效果期望值过高。有些医疗纠纷，往往医务人员并没有明确的过失，全部的诊疗过程都符合医疗操作常规的要求。但由于病人和家属没有真正考虑到病人病情的严重程度、医学的未知性和诊疗过程的风险性等特殊情况，总认为花了钱就能治好病，对治疗效果期望值过高，一旦没达到理想的治疗效果就引发医患纠纷。

2.患者的维权意识增强。近年来，随着人们法律意识的增强，患者和家属的维权意识增强，在发生医疗事故和医疗差错时，都能从保护自身的利益出发，提出各种要求，因此，医患纠纷也明显增加。患者自我维权故然是件好事情，但仅在中国大陆2006年就发生9831起严重扰乱医疗秩序事件，打伤医务人员5519人，造成医院财产损失超过2亿多元人民币。这是国家卫生部新闻办于2007年4月17日透露的数字。[②] “医闹”现象，严重影响医患之间应有的信任和理解，不少医务人员缺乏安全感，不敢采用风险较大的医疗救治技术。

二、现行医患纠纷的解决模式分析

　　目前，我国没有专门的医疗纠纷处理法，关于医疗纠纷的处理也只能适用民事和行政性质的各种单行法律法规。但是，这样的规定并不能兼顾到医疗纠纷的特殊性，并不是解决医患纠纷的最佳途径，对于处理结果，医患双方往往也感到不满意。我国《医疗事故处理条例》第46条规定：“发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。”该条规定明确了解决医疗纠纷的三种途径：医患协商、行政调解、民事诉讼。由于这几种方式均有其局限性，其自身缺陷导致它们有时无助于纠纷的顺利解决，甚至可能激化矛盾。我们就这几个医患纠纷解决方式之利弊进行分析。

（一）医患协商——自行和解

医患协商是双方在争议发生后，通过谈判方式，就有关医疗争议的解决达成一致意见，并最终签订和解协议的争议解决方式。通过和解，医患双方可以在符合法律规定的范围内自由处分相关的民事权利。只要医患双方的和解符合自愿、诚信、合法等原则，应是解决医患纠纷的有效途径之一。

但在现实中，由于这种自行和解的方式没有在医院、医生与患者及家属间设立纠纷隔离带，使得医院、医生直接面对纠纷的对方，一方面牵扯医院、医生大量精力，造成宝贵医疗资源的浪费；另一方面，纠纷双方直接面对，矛盾容易激化，一旦矛盾激化，常常就没了挽回的余地，纠纷解决没有公平、合理的基础，有些医院最终只得屈服于正常医疗秩序受到严重干扰的压力，出钱了事，造成恶性循环。这些医疗机构进行和解遇到风险就是，患者在签订相关和解协议并获得了相应赔偿后反悔而向法院提起诉讼。某些医疗机构为防止该类情况发生，到公证处就相关和解协议签订过程进行公证。但是，即使和解协议经过公证，仍无法限制患者因反悔而行使诉权。因而医患协商，自行和解这种方式难以是解决医患纠纷的常用方法。

（二）行政调解——外方界入

行政调解是医患双方在争议发生后，由具有一定公信力且双方认可的第三方主持，就有关医疗争议的解决达成一致意见的争议解决方式。第三方可能是政府有关部门、下属机构或组织单位，因其具有一定的政府背景，可以获得医患双方的信任，在其主持下作出的相关解决方案容易得到双方的认可。同时由于其并非着重医患纠纷的成因与责任查明，更多是促使医患双方尽快达成一致的解决意见，见证、协调功能更多于裁判功能，因此较司法诉讼方式简易、便捷。在实践中，部分地区已成立了类似专门解决医患纠纷的第三方处理机构，并取得了一定的成绩。但由于各地区实际情况各异，第三方调解并非普遍适用，且相关的经验亦只能在某些条件的约束下有限推广，无法成为解决医患纠纷的主要方式。此外，即使医患双方在第三方主持下达成一致意见，但因未对相关事实予以裁判，患者如事后对解决结果不满意，仍可以向法院提起诉讼，医疗机构还是会陷入无休止的纠纷中。

（三）司法诉讼——对簿公堂

医患双方在争议发生后，任何一方都可以通过向法院提起民事诉讼程序，寻求权利救济的争议解决方式。在医疗纠纷的司法处理方面，目前主要依据的法律文件是最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》和《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》。但是，最高人民法院的这些规定与《医疗事故处理条例》的规定有一些区别甚至冲突，以致法院在审理医疗纠纷案件时，从立案到审判中的法律适用，各个法院、甚至同一法院不同审判员掌握的标准都不一致，出现法律适用的“双轨制”。司法裁判缺乏统一性，降低了法律可预见性，也使医患双方特别是患者方失去了对法院的信任。同时医学知识的高度专业性，导致审理该类案件的法院难以根据自己的专业知识就案件事实进行实体判断，往往需要借助专业人员的判断，即主要通过医学会鉴定或司法鉴定的鉴定结论来判定案件事实。而当案件存在多个相互矛盾的鉴定结论时，审理法院往往不知所措。

以上原因并不可免地造成该类案件审理时间长，审理周期多以年来计算。一方面，医疗机构为此牵扯太多精力，给正常的医疗活动带来一定的影响；另一方面，患者可能会因问题迟迟得不到解决，而采取过激的方式。医患纠纷的处理，大家都说很“难”。许多律师说，“我最不愿意接受的案件就是医疗官司”；法官说，“难”，“看了医疗纠纷就头疼”。那么，医患纠纷案件的处理究竟难在哪里呢?

三、现行医患纠纷诉讼之难点分析

（一）关于医患关系的定性问题

医患关系属于民事法律关系，这一点在理论上、在实践中均没有异议。关于医患关系性质的争议集中体现在：患者是否为消费者? 医患关系是否为消费关系? 医患关系是否适用《消费者权益保护法》? 一种观点认为患者也是消费者，医患关系属于消费关系，医疗机构的责任适用消费者权益保护法的规定；另一种观点则认为患者不是消费者，医患关系不能认定为消费关系，不适用消费者权益保护法；也有人主张对患者是否消费者，应区别对待。[③]

关于医患纠纷应如何定性，是否适用消法的问题。我们认为，患者不是普通的消费者，医患纠纷的处理不能适用《消费者权益保护法》。首先，医疗机构不是生产经营者，医疗服务不是生活消费。消费者与经营者是一对具有特定含义的概念，消费者是指为生活消费需要而购买或利用商品和服务的个人或单位，经营者则是指为消费者提供商品和服务的生产者、销售者和服务者。其次，医疗机构所承担的提供医疗服务义务不同于经营者提供商品和服务的义务。法律上，经营者对消费者所负的义务的核心内容是按照合同约定提供商品和服务，医疗机构所负义务的核心内容是向患者提供医疗服务，两者均属给付义务，且为作为义务。但是，判断经营者是否履行了给付义务，侧重点在履行义务的结果是否符合消费合同的约定，如经营者交付的货物是否符合合同约定的品质、数量要求，提供的消费服务是否达到合同约定的标准。经营者如何提供商品和服务的过程，法律并不过问。因此，经营者提供商品和服务的义务属于结果义务。这种结果义务在消费合同成立时即可确定。但是，在医患关系中，医疗机构所负的义务并非结果义务，而是过程义务。在医疗机构与患者建立的医患关系中，医疗机构或医生并不承诺包治疾病，医生只要按照法律的规定以及医学规范或当事人的约定提供了医疗服务，即使未能治好患者的疾病，以至出现病情进一步恶化甚至死亡，也视为履行了义务。[④]第三，从救济手段上看，保护消费者权益的特殊救济手段，也不适用于对患者的救济。经营者对消费者负严格的结果责任，即无过错责任，只要是由于产品的缺陷造成消费者的损害，经营者不论有无过错，都应承担责任。又如，对消费者还实行后悔期（又称为冷却期）制度，消费者购买商品在一定期间内（如7天）可以不说明任何理由而退货。 又如惩罚性赔偿制度。[⑤] 这些对消费者的保护措施都不能适用于患者或其家属。第四，医患关系虽然是一种合同关系，患者或患方到医疗挂号，构成一项要约，医方接受挂号，则构成一项承诺，医疗合同即告成立。但消法中双方处于完全平等的地位，而医患关系中双方的地位并不平等，医院不能拒绝病人，对享受基本医疗保险的患者而言，其也不能随便选择医院。

综上所述，医患关系本质上是一种民事法律关系。这种民事法律关系不能简单地等同于经营者与消费者的关系，医疗纠纷不应适用消法。

（二）医疗侵害赔偿的诉讼时效

通过诉讼途径寻求司法救济，首先必须符合法律关于诉讼时效的规定。诉讼时效直接关系到受害者被侵害的权益能否得到保障，侵害人是否将承担相应法律责任。

在医疗损害赔偿的案件中，都存在违约责任与侵权责任的竞合。按照我国法律，请求权竞合时只能选择其中一种请求权的规定，法官在医疗纠纷案件的审判实践中允许患者选择更有利于自己的请求权即提起违约之诉或者侵权之诉。那么，以侵权损害赔偿提起诉讼的，其时效规定应该是适用《民法通则》第136条第1项，“身体受到伤害要求赔偿的，诉讼时效期间为一年”。

诉讼时效从知道和应当知道权利被侵害时计算。但是由于医患双方掌握知识和信息的不对等性，以及医疗损害后果的潜伏性和隐蔽性。因此，人民法院在审理医疗纠纷案件中，应该从有利于患者的角度出发，尽量不用“应当知道”的推测性标准来计算诉讼时效。最高人民法院关于贯彻执行《中华人民共和国民法通则》若干问题的意见（试行）第168条：“人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算；伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。”显然也倾向于以受害人“明确知道”为主要标准，而非“应当知道”为主要标准。

由于医疗行为的特殊性（尤其是在长期内经过多家医疗机构治疗的情况下），以及患者掌握医学知识和病况信息的不足，仅以知道“权利被侵害”为起点是不足以切实保护受害人的权利的。因为存在患者发现损害后果时，由于事隔久远而无法确定侵害人，因此也在一定时期内无法起诉的情形。在这种情况下，有必要以知道“损害后果”和“因果关系”为起点计算诉讼时效。当然，对“因果关系”的知道只是能确定侵害人为准，而不要求知道详细具体的因果关系分析。因为这种情况应该属于《民法通则》第137条：“有特殊情况的，人民法院可以延长诉讼时效期间”中的特殊情况。

（三）医患纠纷中的举证责任

随着《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规定》）和《医疗事故处理条例》的出台和实施，特别是其中有关医患纠纷举证责任倒置的规定，致使患者在医院就诊遇到问题去寻求法律维权的意识越来越强，轻则以法与医院评理、协商，重则诉至法院。自《规定》和《条例》实施以来，医患纠纷诉讼逐年呈上升趋势，究其原因很大一部分是举证责任倒置这一法律性规定增加了患者或其家属索赔的信心。[⑥]两法律性文件的实施，尤其是举证责任倒置的规定，很显然产生了很多积极效果，如患者的生命健康更能有效的得到保障、能有效控制在医患双方发生纠纷时患者采取过激行为、有利于强化医疗管理秩序和提高医疗管理水平等。但同时，我们也不难看出，大多数人却对医患纠纷的举证责任倒置的理解存在着很大的误区，即认为在医患纠纷中，所有的证明责任均应由医院方承担。患者一方举证不足，开庭时证据不足，一而再、再而三补充。降低了审判效率，也给法官的认定证据带来很多困难。

“举证责任倒置”的原则确实增加了医院的举证责任，但是这并不意味着患者就不需要承担举证责任。实际上，根据医患双方对证据掌握的多少，应该合理地分担医患双方的举证责任。其目的都是为了正确处理医疗事故。发生了医疗事故是谁都不愿意遇到的事情，但是，我们不能不面对现实，要正确处理。该原则既要求法院全面、准确地了解医疗事故本身，也要求对事故原因及责任有一个明确的判断；既要求正确、妥善地解决医患双方的纠纷，对受到损害的患者作出合理赔偿，也要求在医疗事故发生后对承担责任的医方作出的判决符合法律规定。只有这样，才能更好地保护医患双方的合法权益，维护人民法院公平公正的尊严与权威。

（四）医疗事故鉴定存在的问题

医疗事故损害赔偿纠纷，一般需要进行医疗事故技术鉴定，以认定是否医疗事故及损害后果。医疗事故鉴定报告作为民事诉讼证据的一种，可以在庭审中进行质证，当事人可以申请鉴定组成员出庭，由法院决定是否采信鉴定报告。而医疗过错人身损害赔偿纠纷，一般应进行医疗过错鉴定和损害程度鉴定。该鉴定是人民法院在诉讼过程中依据职权或当事人的请求，委托专门机构且具有专门知识的人，对患方所诉损害结果与医疗方过错有无因果关系等专门性问题进行分析、评定和判断，为法官公正裁判案件提供科学依据而进行的一项诉讼活动。它涉及法医学、赔偿医学、临床医学、药理学等多种学科，属法医学司法鉴定。在医患纠纷中，“医疗过错”和“因果关系”的认定具有很强的专业性，仅凭法官的知识和社会经验去对当事人提供的病历、诊断、医学文献及其陈述而就争议事实及责任做出评判是不客观的。因此，一般情况下，在医患双方就“医疗过错及因果关系”不能达成一致意见时，原则上应当进行鉴定。

2002年的《医疗事故处理条例》规定中将医疗事故的鉴定由卫生行政部门转移到医学会，但仍未从根本上转变“自我鉴定”模式。从立法的初衷和理论上而言，医学会应该是不隶属于任何机关或组织的、独立的医学性社会团体法人，从而可以保持中立。但实际情况并非如此。目前我国的医学会属于半官方性质，其成员大多是隶属于行政系统，并且医学会大部分成员还是当事医院的领导或医生。在此体制下，“行业护短”现象不能免，医疗事故鉴定的公正性和客观性无法保证。一方面，由于医学问题的极端科学性和专业性，即使鉴定结论存在瑕疵，当事人因不具备相关的专业知识也无法举证反驳，更不可能做到推翻鉴定结论的效果；另一方面，当事人无从知晓鉴定的过程，无法举证鉴定是否违法，加之在司法实践中，鉴定人很少出庭接受质证，因而当事人难于提出有异议的理由及根据，或者是，鉴定人即使出庭，只有在法官许可的情况下，当事人才被允许发问。由此看出，鉴定人实际上并不是质证的对象和客体，限制了当事人的质证权。

根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第29条规定：“审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列七个方面的内容：委托人姓名或者名称、委托鉴定的内容；委托鉴定的材料；鉴定的依据及使用的科学技术手段；对鉴定过程的说明；明确的鉴定结论；对鉴定人鉴定资格的说明；鉴定人员及鉴定机构签名盖章。”从该法条内容上看，其仅仅简单地规定了对鉴定结论形式上的审查。司法实践中，法官基本上也仅就以上内容进行审查，在当事人没有提出足以反驳的相反证据和理由时，法官即认定该鉴定结论的证明力，并以此作为定案的依据，法官对鉴定结论的审查流于形式。另外，根据《民事诉讼法》第72条及《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》第25条、第26条之规定，对专门问题需要鉴定的由人民法院委托；当事人申请鉴定的应在举证期限内向法院提出，双方协商鉴定的也要经法院同意。但是，《医疗事故处理条例》第20条规定了医疗事故鉴定的启动方式是“卫生行政部门交由医学会组织鉴定或由双方当事人共同委托医学会组织鉴定”，那么，此时的鉴定就不是法院委托的，属于非司法鉴定；其委托的时间也在提起诉讼之前。因而，依《医疗事故处理条例》进行的鉴定及其形成的鉴定结论，其证据力值得质疑。这就使得案件经常出现多级鉴定、重复鉴定现象，使处理时效难以保证。因医疗行为引起的侵权诉讼的举证仍然是围绕鉴定进行，由于医疗事故技术鉴定实行首次鉴定、再次鉴定制，双方不服则逐级鉴定因而一案出现两三个医学鉴定结论是常见的现象。审理中，对医学会鉴定结果不属于医疗事故的，患者还可申请医疗过错鉴定；当事人起诉直接申请司法鉴定，医方不服的，还可要求先进行医疗事故鉴定，加上法院审理时往往又应当事人申请委托司法鉴定机构重新进行医疗过错鉴定及伤残等级鉴定等，因此多头鉴定、重复鉴定现象极为严重，影响案件的审理时效。

（五）关于赔偿标准的问题

当前涉及医患纠纷处理问题的现行实体法规范，主要存在于民法通则、最高人民法院《关于贯彻执行民法通则若干问题的意见（试行）》、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》、《医疗事故处理条例》及最高人民法院《关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》等法律、法规和司法解释之中。由于上述法律法规及司法解释之间有些条文内容不统一，相互之间不衔接，甚至相互抵触，致使各法院在审理医疗案件时，在适用民法通则还是适用条例的问题上，做法不统一。有的案件依照人身损害赔偿的标准处理，赔偿的数额较高，而有的案件依据《医疗事故处理条例》的标准处理，当事人只能获得数额较低的补偿。因此出现案件事实基本相同，而处理的结果相差很大的现象。

目前，我国医疗侵权赔偿纠纷实行的“双轨制”，即特殊医疗侵权——医疗事故侵权损害赔偿纠纷适用《医疗事故处理条例》，一般医疗侵权损害赔偿纠纷适用《民法通则》等有关规定。按照《医疗事故处理条例》，对构成医疗事故的，赔偿的项目是：医疗费赔偿、误工费赔偿、住院伙食费赔偿、陪护费赔偿、残疾生活补助费赔偿、残疾用具费赔偿、丧葬费赔偿、被扶养人生活费赔偿、交通费赔偿、住宿费赔偿、精神损害抚慰金赔偿等11项。该条例规定了对医疗事故受害人的精神损害赔偿，对究竟是否应当对医疗事故受害人实行精神损害赔偿的争论，作出了结论。但是，此规定的赔偿标准仍然比其他人身损害赔偿标准为低，与法院审理侵权案件的人身损害赔偿标准相差较多。关于医疗事故赔偿与事故以外医疗差错引起的赔偿应如何协调的问题。医院对医疗事故的赔偿是限额赔偿，从《条例》五十条的规定看，赔偿的标准要比《道路交通事故处理办法》和最高法院《关于审理触电人身损害赔偿案件若干问题的解释》的标准要低，其中最明显的是《条例》没有规定死亡赔偿金，其规定的精神损害抚慰金的标准也很低，造成患者死亡的，赔偿标准最高不超过事故发生的居民年平均生活水平6倍，造成伤残的，赔偿年限最长不超过3年。而医疗事故以外的原因引起的赔偿，适用《民法通则》的规定。《民法通则》第119条规定，侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前抚养的人必要的生活费等费用。由于标准不具体明确，不具有操作性，因而审判实践中，一般参照《道路交通事故处理办法》规定的项目和标准处理。有些法院还可能根据当事人的选择，适用《关于审理触电人身损害赔偿案件若干问题的解释》计算人身损赔数额。上述情况下，很可能导致这样的结果，即当事人打医疗差错官司的，所得的赔偿比构成医疗事故所得的赔偿还多。

四、妥善解决医疗纠纷，构建和谐社会的几点建议

（一）立法建议

1.加强医疗事业立法。通过立法完善医疗体制和医疗的社会保障体制。不合理的医疗体制和社会保障制度不健全是医患矛盾产生的根源。比如，政府对卫生投入不足，迫使医院自我经营和发展，“以药养医”的政策造成看病贵；同时，医疗资源配置不合理，医疗行业相对垄断的局面，又造成了看病难的问题。因此完善医疗体制和医疗的社会保障体制便成为迫切之需，医疗体制更要体现出是国家事业性质，不能只讲经济效益。对于大型的医疗设备国家应拨专款，建立与体制相适应的医疗条件和医疗保障。完善医院医疗管理体制，尽力化解医患矛盾。医方作为主导一方，引导医患关系最终走向和谐、走向双赢，医务人员应该体恤患者的痛苦，同情患者的困难，尊重患者的想法，耐心打消患者的顾虑，努力让患者获得肉体和心灵的健康。医务人员必须认真遵守法律法规、医疗管理制度和医疗操作规程，工作不能马虎，要以奖惩方式加强医生的工作责任心。医护人员“惜话如金”、懒得与患者多沟通的现状就有待改进。如果医生抱着“见病不见人、治病不治心”的态度，显然无法获得和谐的医患关系。另外，出现医疗纠纷，医院要积极主动把纠纷处理在萌芽状态，防止事态扩大。

2．健全医患纠纷处理法。目前我国没有专门的医患纠纷处理法，关于医疗纠纷的处理也只能适用民事和行政性质的各种单行法律法规。这样的规定并不能兼顾到医疗纠纷的特殊性，并不是解决医患纠纷的最佳途径，对于处理结果，医患双方往往也感到不满意。应当就医患类纠纷专门立法。医患纠纷具有其独到特点，完全适宜单独立法，应对医患纠纷的实体处理和程序安排作出单独规定，以摆脱目前法律适用上“双轨制”导致的混乱。特别是应根据中国实情，实行限额赔偿制，既要保护患方的合法权益，又不能加重医疗机构的经济负担。同时建立医疗行为豁免制度，即医疗机构和医护人员在对患者实施合法诊疗活动中造成难以预防的不良后果不受追究的法律制度。设立医疗行为豁免制度，一是医师履行职务的现实需要，二是医疗行为发挥疗效的需要，三是医学发展的需要，四是社会公共利益的需要。医疗行业的特殊职业特点和高风险的行业特点决定了必须建立医疗行为豁免制度，以保障医疗职业和行业的正常发展。设立这一制度的原则包括四项：一是利益得大于失；二是有限地容忍失败；三是责任法定；四是意思自治。[⑦]

（二）统一执法尺度

鉴于医疗纠纷案件的专业性很强，为了提高审判这些案件的效率和质量，有些法院尝试采取由专人或专门合议庭审理的方式，对提高此类案件的效率和质量具有十分重要的作用，同时对统一执法尺度也大有好处。例如设立专门医事法庭，实行有医学专家参加的陪审团制度，弥补法官医学专业知识的缺乏。还可以尝试引入“人民调解员”来进行调停处理。调解员从普通市民中挑选，医疗机构患者可任意选择自己信任的调解员。从而优化司法资源配置，指定司法实践经验相对丰富的法院和法官对医患纠纷案件进行集中管辖。

在逐步统一各地法院的执法尺度的基础上，进而在司法解释层面上作出规定，为人大立法积累经验。要使全国法院在审判中尽量达成共识，统一执法尺度，只有从司法解释的层面上对如何适用《条例》，及解决审判实践中遇到的突出问题进行规范，才能逐步统一全国法院在这方面的执法尺度，结束目前这种各行其是的局面。但是，司法解释的出台，它需要进行大量调研，经过比较严格的论证和一定的程序才能面世。在此之前，法院应该可以根据本地的特点和具体情况，在各自的辖区范围内，首先统一执法尺度，为司法解释的出台准备素材，积累经验。

（三）强化鉴定机构建设

2005年10月1日实施的《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》对规范我国的司法鉴定工作起到了重要作用。根据这一决定，建议成立医疗事故技术鉴定事务所。要使鉴定结论真正实现科学、客观、公正，必须保证技术鉴定机构和人员的独立性。要使鉴定机构成为真正的法人，首先要克服思想认识上的障碍。随着医疗卫生行业的逐步转型，医疗卫生产业化的趋势不可逆转，由此产生的医患纠纷也将是不断上升的趋势，这就为技术鉴定成为产业提供了物质条件。其次是应弱化鉴定人员与医疗机构的关系。上述两点解决了，鉴定机构市场化应该不是很困难的事。

（四）完善专家证人及鉴定人出庭制度

鉴于医疗事故鉴定存在诸多问题，若不对其鉴定结论进行全面的审查，难于保证案件判决的公正性和准确性。对鉴定结论的全面审查，包括形式上的合法性和内容上的真实性、科学性，前者是形式上的审查，主要是法律问题，后者是实质性的审查，主要是医学问题。由此带来的问题是，法官如何对医学问题进行实质性审查？例如，对于小肠破裂是否是取节育环术所致的医疗事故类似的鉴定，[⑧]法官几乎没有能力或者说不可能对这种类似问题的医疗事故鉴定结论进行实质性审查。所谓“术业有专攻”，法官不是医学专家，我们很难要求也不期望精通乃至达到运用医学技术的法官能够对医疗事故鉴定结论这样的科技证据予以全面审查。

专家证人正是以其特殊的职能及地位弥补医疗事故鉴定的缺陷。从近几年的司法实践看，专家意见差不多比法官对案件的判断还要权威。二审法官推翻一审法官的判决、再审法官推翻原审法官的判决等等，常常依赖于专家证人对事实问题的结论。[⑨]

鉴定人出庭接受当事人的质询和法官的询问，彻底改变了以往司法鉴定被普遍质疑“暗箱操作”的局面，一方面促使鉴定机构和鉴定人为法官办案提供的结论必须是负责任的，使法官看到的不仅仅是鉴定结论，而且还包括形成这些结论有无切实的依据、形成这些结论的必要过程等。从而摆正了司法审判和科学鉴定的关系，保障了司法权威；另一方面从国家法律的层面上赋予了案件当事人重要的诉讼权利。

专家证人由各方聘请并依各方出庭，经过事实说明、核实证据、发表意见、接受询问等方式进行庭审质证。专家证人虽然有法庭职责优先的义务，即专家利用其专业知识帮助法官解决有关诉讼程序问题的职责优先于对向其作出指示的人或支付费用的人的义务，[⑩]但是，由于专家证人始终还是接受双方存在利益冲突的当事人的聘请而行为，这就使庭审质证具有了相互对抗性。也正是在这种对抗机制下，使双方专家证人甚至包括医学会鉴定人（如果其出庭的话）互相揭露各自对医疗事故鉴定的“偏见”，所谓“真理越辩越明”，在这场论战中，处于局外人的法官，将会对案情有更加透彻的了解，进而只须从法律专业的角度，对专家证人的意见证据进行“过滤”，最终超然、中立、公正地作出判决。目前专家出庭难的主要原因一是来自于主观方面，专家羞于出庭或怕报复而不愿出庭。民诉法规定了鉴定结论要经过庭审质证才能作为定案依据，同时还规定了凡是知道案件情况的单位和个人，都有义务出庭作证。因此，法院在审判中应强调专家出庭作证，作为医学会也要支持、督促专家出庭作证。专家出庭难的第二方面原因是由于鉴定结论由专家鉴定组作出，而专家鉴定组的结论是通过合议的形成作出，由谁出庭参加质证会因此发生扯皮。关于这点，明确由形成鉴定结论多数意见的专家出庭接受质证比较合理，也切实可行。专家出庭难的第三个方面的原因是出庭费的负担问题。由于鉴定一般依申请作出，因此原则上可以在收鉴定费的同时预收专家出庭费。如果不是依申请作出，可向要求专家出庭的一方预收，最后由法院判令败诉方负担。

（五）引入多元化医患纠纷解决机制

在人类社会发展的任何阶段，都有与之相适应的纠纷解决机制存在。社会越复杂，纠纷解决的方式、手段也就越丰富，从而形成一种多元化的纠纷解决机制。多元化纠纷解决机制的形成首先是适应社会多元化发展的必然要求。随着社会的发展，社会主体关系的多元化、利益诉求的多元化、价值观和文化传统的多元化，使纠纷的解决也应朝多元化的方向发展。其次，随着新的利益冲突和新的纠纷类型的不断出现，针对这些纠纷的特点，人们也随之发现和创造新的或更有效的纠纷解决方式，使纠纷解决方式日益丰富。[11]

医疗纠纷的有效解决很大程度取决于能够根据医疗纠纷的特点而选择相适应的医疗纠纷解决方式。不同情况、不同特点的医疗纠纷要求不同的医疗纠纷解决方式来解决，医疗纠纷的解决方式不应是单一的，而应形成一种多元化的纠纷解决机制，这也是我们改革医疗纠纷解决机制时应该坚持的方向。在实践中，大部分患者及家属不愿意进行医学鉴定，不通过行政调解，也不提起民事诉讼，选择或执意要求医院通过医患协商尽快解决纠纷。这种情况引发了学界对该问题的探讨，实践中为解决这样的现状，出现了一些有益的尝试。现有的解决途径，除了传统的诉讼机制以外，还出现了多种非诉讼的解决机制。主要有医事仲裁方式、保险介入方式以及在人民调解委员会的介入下当事人之间自行和解的方式。例如山西省成立了医疗纠纷人民调解委员会[12]，北京和上海等地也相继有类似的医疗纠纷人民调解委员会成立。相较于传统的诉讼解决机制，新出现的各种非诉讼解决机制在纠纷解决上的优点越来越为人们所重视。保险公司的介入，是指保险机构在发生医患纠纷后及时介入，就医疗行为对患者的损害进行认定，并根据与医疗机构的保险协议约定予以赔付的争议解决方式。该方式既可以有效分担医疗机构的相关责任，又能通过及时赔付避免患者采取非理性维权行为，是目前为止相当多的国家处理医患纠纷的惯常方式。医事仲裁也可以是多元化解决医患纠纷的一种尝试。各仲裁机构可以在仲裁专家库中聘请一批医学专家，这些专家就不会受到地域、行政管理等方面的限制，加上仲裁一裁终局的特点，可以在很大程度上提高纠纷解决的效率。

综上，我们对医患纠纷的处理进行了一些粗浅的探讨，医患纠纷的处理直接关系人们的健康权与财产权，关系着人们的尊严与人权。作为审判人员一方面要保护患者的合法权益，促进医疗机构及其医护人员依法行医；另一方面也要依法保护好医院方面的合法权益，医院的建立稳定和谐的医疗秩序对广大人民群众的利益才是更大的保障。一起医患纠纷导致一家医院关门，其中的利益衡量，每位法官心中都会有自己的判断。妥善处理好医患纠纷，化解矛盾，对于建立和谐社会意义重大。

                               课题指导人：伍敏勇

                               课题负责人：李  曦

                               课题执笔人： 叶  凌、林 枫       李克清、林  锦