从一起医疗损害赔偿案谈因果关系形态的发展变化

　　内容提要: 医疗损害赔偿纠纷案件中医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系的认定，应当根据案情进行具体分析，不应笼统地予以单一形态的判断。伴随损害后果相应的原因力的变化，有时存在从一因一果向多因一果发展变化的状况，对此应当综合医疗行为与损害后果之间的关联度、医疗行为的过错程度所占原因力的比重等因素，加以具体分析因果关系的形态，并据此判定医疗机构承担与之相对应的民事责任。

　　原告田某因声音嘶哑于2008年6月2日至11日在被告宿迁市某乡镇医院进行门诊治疗，经诊断原告为声带水肿，被告应用地塞米松、双克等药物为原告治疗。11日晚原告病情加重，拨打120急救，被送至上海市东方医院集团宿迁分院（下称宿迁东方医院）救治，12日晨宿迁东方医院向患者家属下达重危病情通知书，原告自12日住院治疗，诊断为：低钾低氯低钠血症（下称三低血症）、上呼吸道感染、声带水肿；至15日好转出院，出院医嘱载明出院带药、不适随诊。16日原告至南京鼓楼医院门诊治疗、拿药服用。同年8月原告至宿迁市人民医院门诊治疗。原告并于2008年8月19日至28日在宿迁市人民医院住院治疗，治愈出院，原告病情经诊断为支气管炎、返流性食管炎，出院医嘱载明注意休息、避免劳累及受凉、随诊。后原告于2009年1月31日到2月初至徐州医学院附属医院（下称徐州二院）门诊治疗。原告累计花费医疗费12385.71元。

　　2008年9月原告申请医疗事故鉴定，宿迁市医学会于2008年10月29日作出医疗事故技术鉴定书，分析意见为：1、医方诊断患者为声带水肿，连续应用地塞米松8天及不恰当的应用双克药物治疗，与患者出现一过性低钾低氯低钠血症有关，存在医疗缺陷；2、患者经治疗后低钾低氯低钠血症已得到纠正；3、患者目前症状与医方医疗行为中缺陷无直接因果关系；结论为：本病例不属于医疗事故。因双方就赔偿事宜未能协商一致，引发诉讼。

　　本案诉讼中，原告诉称，由于被告的医疗缺陷给我肝肾人体器官造成损害，身体抵抗力明显下降，时常发病，病痛难以治愈，影响了我的正常劳动和生活。现请求判令被告支付我各项损失合计26655.80元。被告辩称，原告在我院门诊治疗属实，根据原告病情进行门诊治疗没有失误的地方，后期患者病情的转化是自然状况。并且经鉴定不构成医疗事故，且被告不存在严重过失，因此原告要求赔偿与被告之间没有因果关系。对于在我院治疗期间可以酌情赔偿，综上请求法院依法裁判。

　　[分歧]

　　本案在审理中，对于被告给原告在宿迁市某乡镇医院以及宿迁东方医院期间造成的损害后果，与被告的医疗行为之间是否存在因果关系，大家意见一致，认为因果关系明确成立。但对于后续在南京鼓楼医院、宿迁市人民医院、徐州二院期间产生的损害后果与被告的医疗行为之间是否存在因果关系，存在两种观点：

　　第一种意见认为，因本起医疗损害赔偿案件已经医疗事故鉴定，经鉴定本病例不属于医疗事故，故后续产生的损害后果与被告之间不存在因果关系。第二种意见认为，虽然本案不构成医疗事故，但鉴定分析意见中明确指出，被告的医疗行为存在医疗缺陷，故不能排除二者之间存在间接因果关系，因此应承担一定的赔偿责任。

　　[审判]

　　宿迁市宿豫区人民法院审理后认为，本案纠纷虽经宿迁市医学会鉴定不构成医疗事故，但该医疗事故技术鉴定书在分析意见中明确指出，因医方不恰当的用药与患者出现一过性三低血症有关，存在医疗缺陷，可见被告在治疗过程中有不符合诊疗规范、常规的行为，即被告在治疗过程中存在过错。同时该鉴定书仅认为“患者目前症状与医方医疗行为中缺陷无直接因果关系”，而未排除原告目前症状与被告的医疗行为之间无因果关系；被告主张原告病情的转化属于自然状况、与被告之间无因果关系，被告对此负有举证责任，而被告除该鉴定书外，未能就其医疗行为与原告目前症状之间不存在因果关系进一步举证；因此在没有明确排除二者之间存在其他因果关系的情况下，被告应当根据其过错程度对原告损失承担赔偿责任。本案中，原告因病至被告处就医，而被告未能尽到医疗行为应有的谨慎义务，诊疗行为中存在不恰当的用药行为，进而与原告出现的三低血症存有关系，被告的过错行为与原告至宿迁东方医院救治之间存在因果关系，故原告在此期间产生的相关费用应由被告负担，原告对因被告不恰当用药所产生的的费用当然不负有支付义务。随后相关费用的负担问题，综合原告的原发性疾病及被告的过错程度各占原因力的比重，确定由被告承担20%的赔偿责任。综上，法院依法判决被告赔偿原告各项损失合计10152.75元。宣判后，双方均未提出上诉，该判决已经发生法律效力。

　　[评析]

　　医疗损害赔偿纠纷案件的审理适用过错推定原则，对于此类案件的举证责任，最高人民法院司法解释《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项已有明确规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，因此医疗机构应当就二者之间是否存在因果关系以及是否存在医疗过错承担举证责任，患者的举证责任限于证实其在相关医疗机构进行诊疗以及该诊疗行为引发了损害后果。本案病例虽经鉴定不构成医疗事故，但被告据此主张不负赔偿责任尚属断章取义；该医疗事故技术鉴定书在分析意见中明确指出被告存在医疗缺陷，即被告对其不恰当的用药行为存有过错，违反了诊疗规范与常规，未尽到医疗服务应尽的谨慎义务，因此被告存在医疗过错行为。

　　对于二者之间是否存在因果关系方面，我们认为，因果关系从其关联度上可以分为直接因果关系、间接因果关系。本案二者之间的因果关系可以根据诊疗过程分为两个阶段加以具体分析，原告到被告处就诊至其从宿迁东方医院好转出院为第一阶段，随后原告自行求医治疗的过程为第二阶段。对于第一阶段，原告因病至被告处就诊，被告应当提供安全规范的医疗服务，但被告在诊治过程中却出现不恰当用药，并且由于被告的不恰当用药诱发原告出现三低血症，进而导致原告生命危重，被送至宿迁东方医院急救，对此被告负有完全过失，被告的医疗过错行为与原告至宿迁东方医院救治之间存在直接因果关系，故原告在此期间产生的相关费用应由被告负担，原告对于在被告医院期间因被告的不恰当用药产生的费用当然不负有支付义务。上述费用均由被告负担，与被告的过错程度相当。

　　对于第二阶段，我们认为属于多因一果，在侵权构成多因一果的情况下，多种原因对于损害事实的发生为共同原因，其中原因力大小在共同过错和混合过错的责任分担上具有相对的决定作用，原因行为的原因力大则应当承担较多的责任。本案医疗纠纷虽不构成医疗事故，但并不能据此认定二者之间无因果关系，该鉴定书仅认为“患者目前症状与医方医疗行为中缺陷无直接因果关系”，无直接因果关系不等同于无因果关系，说明无法排除二者之间存在间接因果关系；而被告在其负有举证责任的情况下，除该鉴定书外，未能就其医疗行为与原告目前症状之间不存在因果关系进一步举证，故应由被告承担举证不能的法律后果，因此可以推定二者之间存在间接因果关系，此种因素构成原告后续疾患的原因力之一。原告经治疗后三低血症已得到纠正，其后续出现的支气管炎、返流性食管炎等疾病的病因与三低血症的病因不同，三低血症不会直接导致该疾病，因此原告随后出现病症的主要原因系其自身疾病造成的。至于双方原因力各自所占的比重，应当考量被告的医疗行与原告损害后果之间的关联度，被告的医疗过错行为造成的相关影响在于：三低血症虽得到纠正，但并不表示原告体质恢复如初，被告的医疗缺陷行为导致原告身体电解质紊乱所造成的潜在性影响，以及三低血症引发的病情危重症状给原告造成的心理影响，均属客观存在。然此种原因力均属于潜在性、可能性层面上，远低于原告自身疾病所占的的原因力比重，故综合原告的原发性疾病及被告的过错程度所占原因力的比重等因素，确定由被告承担20%的赔偿责任，即对于原告在南京鼓楼医院、宿迁市人民医院、徐州二院期间产生的相关费用由被告承担20%的赔偿责任。综上，我们赞同第二种意见，并据此判决被告赔偿原告相应的经济损失。（沈广）

　　出处：中国法学网