意外伤害险之“意外伤害”探析

【出处】《保险职业学院学报》2009年第2期
【摘要】意外伤害险之“意外伤害”的内涵丰富、外延不易确定，文章着重分析了构成意外的非本意性、外来性、突然性三个要件，提出非本意是相对于被保险人遭受事故当时的主观状态而言，与非本意相对的就是出自被保险人的“本意”，当事人应当预见却由于过于自信和疏忽大意而没有预见所导致的事故可以认定为意外伤害，并提出在当事人迫于逃生和为国家社会集体的公共利益或抢救他人生命时所致的伤亡也应列入意外伤害。
【英文摘要】Accidental injuries included two meanings both "accident" and "injury", injury means physical harm, that’s no doubt of it! Although a variety of forms, the injury itself is a clear definition with less controversy. And the focus is primarily on the concept of "accident". Generally speaking, it often leads to a very different outcome with different identification. This paper analyzes that the accident injury is composed of three elements: unintended (include the nature), external and the sudden. The paper pointed that the unintended means the insured person’s subject state at the time of the accident happening, and opposite to unintended, that is "original intent" of the insured. The accidents that the Parties should being expected but actually not due to overly confident and negligent can be identified accidental injuries. Meanwhile the another special type accident that the parties were forced to escape from the danger or suffered injuries for the country and the collective public interest or saving the lives of others should be also included into accidents.
【关键词】意外伤害险；意外伤害；非本意性
【英文关键词】accident insurance;accidental injury;unintended
【写作年份】2008年


【正文】

　　意外伤害险是投保人和保险人约定的，在被保险人遭受意外伤害或者由此而致残废、死亡时，由保险人承担给付保险金责任的人身保险合同。意外伤害包括意外和伤害两层含义，伤害是指身体收到侵害的事实，虽侵害形式有多种多样，但伤害本身是一个比较明确的概念，争议的余地不大。争议的焦点主要集中在“意外”这个概念上，对“意外”的不同解释，往往导致判决结果的大相径庭。准确的界定“意外”，对认定意外伤害事故，决定被保险人是否能获得保险公司的赔偿，具有决定性的意义。由于“意外”概念本身的主观色彩浓厚，内涵丰富，如何来界定“意外”往往是见仁见智，从外延上看要想涵盖所有在人世间所能经历到的各种不可预料的不幸事件又是不切实际的。因而，对意外伤害认定进行探讨是有必要的。

　　一、意外伤害概念的界定

　　关于意外伤害保险的概念，国内采用的通说是，意外伤害保险（accident insurance），指投保人和保险人约定的，在被保险人遭受意外伤害或者由此而致残废、死亡时，由保险人承担给付保险金责任的人身保险合同。简单说来，意外伤害保险合同是对因为意外伤害而受到损失的人或者其家庭给予经济补偿的一种约定。但是意外伤害保险合同并非填补损害的合同。不是损害有多大，赔偿的保险金就有多少。这种保险是一种定额的保险。我国台湾地区保险法的第131条做出的规定是，伤害保险人于被保险人遭受意外伤害及其所致残废或死亡时，负给保险金额之责。[1]

　　依据意外伤害保险定义的通说，意外伤害内涵的是指被保险人因为不可预料或不可抗力所造成的人体天然部分的伤害。虽然意外伤害险的内涵及外延十分明确，但是就意外伤害的认定上，却是众说纷纭，原因主要在于，“意外伤害”本身所带的主观性的判断很强，词义本身也具有相当的模糊性，内涵十分丰富。所以要想准确的认定意外伤害事故，就必须对“意外伤害”有一个清晰的界定。有的学者指出，意外伤害事故属于被保险人非所预见、非所意图、非所期待的伤害事故。[2]也有国外学者采取除外说，认为“意外事故不包括疾病和其他自然原因过程”。[3]而在《韩国商法典》第737条中，是这样来界定意外伤害的：“伤害保险人以被保险人因激烈的外部偶然原因而致身体受伤为保险事故”。[4]而在日本，“伤害保险是以‘外来的’、‘激烈的’、‘偶然的’事故并对身体产生伤害，其结果为保险的对象”。[5]虽然关于意外伤害有各种不统一的意见，但就意外伤害险和健康保险的区别来说，学者们的意见还是十分一致的，和健康保险相比，同为人身保险，健康保险重在疾病，而疾病是内在原因所引起的，意外伤害保险则为外在原因触发，这二者间的重要区别也是我们界定意外伤害内涵的一个重要的切入点。

　　二、意外伤害的构成要件

　　简而言之，意外伤害主要由“意外”和“伤害”两方面构成，即既有意外性，同时发生伤害，该伤害为对人的身体的伤害。

　　1、伤害

　　从学理上讲，“伤害”是指对人的天然躯体的伤害，不包括假肢、假牙等物体。在我国台湾保险法中，则称之为“须为身体之伤害”。[6]具体而言，人身保险中的伤害属于法医学上的伤害。包括机械性的损伤、热伤、冷伤、中毒、溃疡、惊愕等。而不是由于疾病所致的伤残与死亡。伤害由致害物、侵害对象、侵害事实三个要素组成。致害物，根据致害物的不同，可以将伤害分为：机械伤害（机械设备、劳动工具对人体的伤害）；自然伤害（气温、气压、洪水、雷电等）；化学物质伤害（有毒气体、碱、酸等化工产品对人的伤害）；生物伤害（野兽、家畜对人的伤害）。侵害对象，简单的说就是指人的身体，是生理的伤害。而不包括权利上的侵害，如姓名、名誉等。侵害事实，致害物以一定的方式破坏性的接触，作用于被保险人身体的客观事实。如果致害物没有接触或作用于被保险人的身体，就不能构成伤害。并列举了侵害的方式：碰撞、跌倒、坠落、撞击、火灾、辐射、爆炸、中毒、倾覆等。[7]

　　2、意外

　　我国人寿保险公司，认为意外伤害保险中的意外事故是指，外来的、突然的、非本意、非疾病的使被保险人身体遭受伤害的客观事件，由此我们可知，对其意外的界定有如下特征：A、外来或外界原因造成的事故，是指由于被保险人身体外部原因造成的事故，如车祸、被歹徒袭击、溺水、食物中毒等。因脑溢血跌倒而死亡不属于该范畴，属于疾病保险合同的范畴。B、不可预料性，不是故意制造的事故，如飞机坠毁等。这里对不可预料做出解释，这里指事故的发生及其导致的记过都是偶然的、非本意的，包括如下三种情况：事故发生原因是偶然的；结果的发生是偶然；原因结果都是偶然的。在原因结果分析表中，只有第四种情形是除外的，不属于“意外”范畴。C、发生的突然性，且在一瞬间发生剧烈变化的事故，没有较长的过程，并非积年累月形成，如落水、触电、跌落等。剧烈性交通事故就具有突然和剧烈性，属于意外伤害。如果长期在有毒的环境中慢性中毒死亡，就不具有突然性和剧烈性。如职业病是由于伤害逐步形成的，而且是可以预见和预防的，故不属于意外事故。D、非疾病性，疾病所致伤害，虽不是本人事先所能预料的，但它是人体自身产生的结果，不属于意外事故。如脑溢血发作不省人事。

　　国内学者的看法是，所谓保险法上的“意外”应当具备以下几个要件：A、偶然性，当事人不可预见、不可抗拒的事故。原因和结果都是无法预知的。B、外来性，不是源于体内因素，而是身体外部的原因作用一起事故发生C、急剧性，从事故发生到结果产生，时间是短暂的。而我国台湾学者则对“意外”的内涵作如下界定：A、须外界事故所致，伤害须由外界事故直接招致，若由于忧郁过渡致生内伤，则应属于疾病的范畴，不在此限。B、事故之发生须属于偶然，若故意自伤，或自愿伤害（如卖艺之人，自垂胸使伤，以吸引观众），则不在此限。[8]实质上台湾学者指出了“意外”必须具有外来性和偶然性，而并不一定要具有急剧性。

　　相比较与伤害这个明确的概念而言，意外是什么含义，在国际人身保险界，也一直是争议的焦点。当一个保险事故发生时，我们认定它是否属于意外事故，从事件发展的过程性和连续性来看，一个事件是否出于意外，可以有原因的意外和结果的意外，这成为认定“意外”的一个前提，依据此项前提，从原因和结果关系的角度来考察，一个完整的意外事故发生的过程包含有以下四种不同的组合：

意外原因 非意外原因
意外结果 ① ②
非意外结果 ③ ④


　　第一种情形如，地震导致房屋倒塌，房屋里的人被压死。第二种情形如，小孩子吃东西噎死。第三种情形如，心脏病患者乘坐飞机受到惊吓，心脏病复发死亡。第四种情形如，谋杀，自杀等。意外，可以有原因的意外，也可以有结果的意外，那么究竟什么样的意外才是意外伤害险的承保范围呢？人身保险界对意外伤害保险的意外的界定经历的三个重要的发展时期。

　　原因说时期。人身意外伤害保险由英国首办，早期英国以强调意外原因的方式来定义意外伤害险，其表述为人身意外伤害保险的承保对象是人体，包括意外事故而引致的受伤或死亡，受伤可以分为轻微受伤和严重受伤，轻微受伤只使受伤者短期内不能工作，严重受伤可使受伤者因而失去双肢、或双目失明、或瘫痪，以致成终身残废。它的立脚点是在引起伤亡事件的原因上，强调这一原因是“意外的”（injury by accident means），它认为意外伤害应是非预料或非事先计划的原因或非恶意原因所造成的伤害，那么伤害结果就是意外伤害。反之，就不属于意外伤害。这一理论在意外伤害险开创的早期被各国广泛的沿用。也就是，只有上面的第一和第三种情形是符合意外伤害险关于意外的认定的。而运用这一理论的结果实际上只有来源于自然界的意外事故给人造成的意外伤害才可能获得保险公司的保险金的给付。由于该原则的运用对于被保险人十分的不利，在事实上限制了投保人对意外伤害保险的需求。

　　结果说时期。结果说的产生主要出于立足于被保险人角度来重新认识意外伤害的需要，如果仅将出于意外原因引起的伤害作为保险的承保对象，不仅大大缩减了伤害保险的责任范围，同时也有违保险创立的宗旨：对收到非意愿伤害的人进行经济救助和风险分担。

　　这一思想萌芽于1889年美国的barry案[9]，在该案件中，被保险人barry从四尺高的平台上跳下来，由于身体扭曲而造成十二指肠堵塞死亡。当时的美国和英国一样，在人身保险业中，也采用的是“意外原因”理论。显然，被保险人的死亡不是意外原因所致，保险公司拒付保险金。陪审团有两种意见：1）被保险人跳跃的动作和他着地的方式如果均能预料。保险公司可以拒付保险金；2）被保险人从平台上跳下的过程中，如果曾经发生国他所未预料的动作着地方式，他的死就属于意外原因所致。最后，法院判决保险公司支付保险金。通过本案，美国在意外伤害险的判定上树立了新的法则：1、即使先于伤害而存在的被保险人的行为是故意的，如果它们之间有一些不能预见、非所能预见或不同寻常的情况发生而造成伤害，那么此项伤害属于意外原因所致。2、身体的伤害如果是被保险人故意行为的通常结果，而且这之间也无任何不寻常或非所预期的事情发生，那么此项体伤不属于意外原因所致。这两条法则开创了意外原因和意外结果区分的理论。从中我们可以看出，在沿用英式的原因说的基础上，美国又引入了意外结果原则，也就是结果说，结果说强调伤害是一种行为的结果（accident injury）。它认为只要考察该行为所导致的结果是否出于意外就可以了，对于为什么造成这一结果，如何造成这一结果，毋需认定。也就是说，只要伤害结果是非预料或非事先计划的，就该认定是意外伤害。

　　“意外就是意外”时期。在美国确立了意外原因和意外结果区分理论之后，该理论一度在意外伤害的判定上占据了主导地位，但在1934年美国一名大法官cardozo指出，意外原因和意外结果区分理论可能使得两则原本性质完全相同的保险纠纷案，判决结果大不相同。他指出accidental means 和accidental results 此二词原本属于同义词，无论意外死亡或意外原因所致死亡，都是意外死亡的意思，如果强行将它们区分，自然会使部分法规陷入困境。[10]1968年，Arizona最高法院正式采纳cardozo大法官在Landress案所表述的意见，认为不论其为原因或结果，意外就是意外。对于意外伤害采用趋于从宽的解释，除非被保险人的死亡出于故意自杀或经保单明文除外或不保的原因，则被保险人的任何伤害都在意外伤害保险责任范围之内。在该种理论基础上，对伤害险新的定义描述，即人身意外伤害险是指被保险人遭受意外伤害及其所致残废死亡时，保险人按约定给付保险金额的保险。其落脚点在被保险人的身上，是从被保险人的角度去看，每一次伤残死亡是否出于被保险人意识之外，确定是否属于“意外”，而不在关心这些伤害的原因是否意外。这种意外就是意外的观点，较能体现意外伤害保险设立的原意，建立在这种观点上意外伤害的定义也是科学和实际的，目前已为大多数国家的保险业界所接受。

　　三、认定意外伤害涉及的问题

　　1、意外伤害之意外性

　　意外伤害险中的伤害，是直接作用于人的身体，天然的组成部分，是生理上的伤害，不是被保险人精神伤害（如忧郁症），也不是被保险人权利的被侵犯或称作是伤害（如名誉、隐私、姓名等）。认定意外伤害事故，关键是认定该事故是否具有意外性。

　　（1）非本意的，意外这种客观事实是相对于被保险人的主观状态而言的，所以判定“意外”的标准不是被保险人以外的人，也不是一般善良人的标准，而是被保险人本身也就是标准，即该事故的发生是否出自或含有被保险人本意。如果事故的发生对于被保险人以外的人或一般善良人而言是非意外的，但对于保险人而言，事故发生时，他的主观状态上不能预见事故的发生，不是当事人的意愿初衷，也即不是当事人的本意，那么在其他条件符合的情况下，可以认定该事故为意外事故，反之，若以被保险人以外的人或是一般善良人的标准来看，若该事故的发生是“意外”的或是说从常理来推断，事故发生不应当是被保险人的本身意思，而被保险人对该事故的发生是已经预见了，并积极希望事故发生，积极采取措施促使伤害的发生对自己身体造成伤害的，即“明知故犯”或是已经预见到事故将要发生，也可以采取措施避免的，而主观上有希望伤害发生的意愿，而听任事故发生，即“放任”，这都不是属于意外之列的。但是对于被保险人的主观状态上的过失，也就是“因疏忽没有预见”或“轻信可以避免”而导致伤害事故的发生，并不是被保险人的本意，更是对事故发生没有任何故意，应当属于意外伤害之列。

　　（2）外来因素所致。外来是相对与内生而言的，所谓内生。是指被保险人身体内已经形成的。如结石、血栓等。我们知道，由内在的因素导致身体受伤害属于健康保险的范畴。由于身体以外的某种原因作用于人的身体，而产生的伤害。外来因素这个条件的限制，也就说明了不是疾病所致的伤害。

　　（3）事故的突然性，但不一定要具备剧烈性。（急剧性也即突然性），这是指，事故发生在时间上是短暂的，是瞬间发生的伤害，正如我们之前提到的，交通事故是典型的突然性的，碰撞通常在几秒中之内发生，当然也十分的剧烈。但是剧烈性不宜成为必备的要件，剧烈通常是指事故的程度，可以说是对事故的量化判断，但是对意外事故的认定上是否应当也包括量化的，程度上的控制呢？笔者以为不然，对事故的认定，是判断是否进行赔付的问题，也就是问题的是与非的问题，而事故的剧烈程度，属于量化的判断，乃是赔付的多少问题，两者不是一个阶段上的问题，前者是对事故“质”的认定，后者是对事故“量”的认定，即程度的认定，不属于同一范畴的问题。在认定事故是否具有意外性时，在其他要件具备的条件下，如果该事故确实具有突发性、突然性，我们就可以认定该事故为意外事故，而不会因为该事故不是剧烈的、猛烈的而否定它的突然性，意外性。换言之，只要在其他要件具备的情况下，事故是具有突然性的，无论该伤害是舒缓的，微小的，还是剧烈，都不影响该事故属于意外伤害事故的认定，至少这种情况在理论上是成立的。例如意外的煤气中毒的死亡，就具有突然性，很难说具有剧烈性。该事故依然属于意外伤害之列的。

　　综上言之，认定意外伤害事故，从构成要素上看，该事故应当是：非（被保险人）本意的；外来因素的（非疾病的）；突然的（但不一定是剧烈的）；对被保险人身体的伤害（非精神的，非权利的侵犯）。

　　2、意外伤害事故与民法上不可抗力、意外事件的关系

　　依照我国民法通则第153条，民法上的不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。是人所不可抗拒的力量，包括自然现象，地震、海啸、台风和特殊的社会现象战争等。不可抗力是独立于人的行为之外的事件，不包括单个人的行为。因此第三人的行为不能作为民法上的不可抗力对待。意外事件是指非因当事人的故意或过失而偶然发生的事故，意外事件在狭义上使用即是指不可抗力。民法上的不可抗力、意外事件具备外来性、突然性、和不可预料三个要件，当然的属于保险法上的意外伤害事故的范畴，但意外伤害险的意外伤害的范围比民法上不可抗力、意外事件的范围要大得多，它不仅仅包括民法上的不可抗力、意外事件，最大的区别是还包括来自第三者的行为，虽然第三者的故意行为或过失行为，对行为人来说，是可以预见或应当预见的，但相对于被保险人的主观状态来说，是非本意的、外来的、突然的，符合意外伤害事故的构成要件。

　　3、猝死是否属于意外伤害？

　　猝死，是一种突然的死亡，指的非外因所致的突然死亡，猝死的死因是潜伏在的疾病或身体上的机能障碍。司法部上海司法鉴定研究所对“猝死”这样理解，猝死是指一个貌似健康的人，由于潜在的疾病或机能障碍，于开始感到不适后24小时内发生意外的突然死亡。具有突然性和非本意性，但是原因是源自体内的潜在疾病或身体的机能障碍，所以不能构成意外伤害。

　　4、危险情势下某些行为是否属于意外伤害？

　　笔者以为危险情势下所做出的行为有两种情形：一是被保险人迫于求生而做出伤害自己的行为；一是被保险人自愿为保全公共或他人的生命财产安全而放弃求生机会或伤害自己的行为。

　　第一种情形，在危险情势下被保险人迫于求生的行为，例如被保险人居住的三层楼房失火，火从二楼向楼上蔓延。被保险人迫不得已从侧边窗户跳下去，造成残废。该案例中，造成被保险人残废的事故，是被保险人故意跳楼逃生造成的。但是该跳楼行为是处于危险形势所迫。在别无选择的情况下采取的求生行为。就其真实意愿来说，是非本意的，也属于不可抗拒的情况造成的，应属于意外事故，保险人应承担意外伤害保险责任，而不能以故意行为或是自杀行为为由，拒绝承担意外伤害的保险责任。

　　第二种情形，在危险情势下被保险人的自我牺牲行为。对于在危险情势下，被保险人出于对公共利益或他人利益的保护而自愿做出伤害行为或放弃求生，自我牺牲是否能认定为意外伤害？为什么？例如，被保险人在刹车失灵时，为了避免撞伤即将过马路的上学儿童，而故意撞上路边的大树，造成的伤害，是否可以算作意外伤害来索赔？

　　从主观上来讲，撞上大树，是被保险人的主观的故意，自己决定的，也预见到会发生伤害，并且积极的为这样的行为，从真实意愿来讲，也是被保险人的一种自我牺牲精神，是出自本意的目的是为了保全他人利益或公共利益，该事故的原因无疑是外来，事故也具有突然性，如果按照意外伤害保险的构成要件来看，应当不能构成意外伤害。如果不构成意外伤害，被保险人的自我牺牲精神不能得到法律的支持和勉励，就不会有人主动会公共利益或第三人利益而牺牲，与法律的初衷精神是相违背的，无疑就会引发一系列的社会道德风险问题，值得商榷！如果说能够构成意外伤害，那么该类事故在构成要件上与一般意外事故的构成要件上的不一致性又当如何解释？

　　该种情形的事故应当认定为意外伤害事故，法律应该对被保险人的这种牺牲精神加以提倡和保护。在保护方法上可以考虑以下两种方式：第一，可以把该种被保险人自愿为保全公共或他人的生命财产安全而放弃求生机会或伤害自己的行为的情形直接作为一类特殊的行为（特例）加以保护认定，而不以意外事故的构成要件来认定；第二，在意外伤害事故认定的构成要件上作一定改动，在“意外”的“非（被保险人）本意性”中，将原来除去不予保护的“明知故犯”和“放任”的故意行为加以区分，如果被保险人是出于善意之“故意”，则应当纳入法律保护的范围，如果被保险人出于恶意，则不予保护。相比之下，后一种保护方式要合适一些，这样可以保证法律的周密与严谨性。




【作者简介】
蓝寿荣，南昌大学法学院教授。熊玲，单位为国土资源部上海督察局。


【注释】
[1]郑玉波：《保险法论》，台北三民书局印行， 2000年，第204页。
[2]庄咏文：《保险法教程》，法律出版社，1986年10月，第184页。
[3]Raoul Colinvaux,the law of insurance,1984年。5th ed.Sweet&Maxwell,1984,P.374.
[4]《外国经济法·南朝鲜卷二》，吉林人民出版社，1991年版，第645页。
[5]沙银华：《日本经典保险判例评释》，法律出版社，2002年10月，。第165页。
[6]梁宇贤：《保险法新论》，中国人民大学出版社，2004年1月，第246页。
[7]许崇苗：《人身保险合同――法律适用与案例评析》，中国金融出版社，2000年，第122页。
[8]郑玉波：《保险法论》，台北三民书局印行， 2000年，第205页。
[9]See United States Mutual Accident Association v. Barry, 131 U.S. 100, 9 S. Ct. 755, 33 L. Ed. 60 （U.S. 1889
[10]See the dissenting opinion of Justice Cardozo in Landress v. Phoenix Mut. Life Ins. Co., 291 U.S. 491, 78 L Ed. 934, 54 Sup. Ct. 461, 90 A. L. R. 1382. www.tsc.state.tn.us/OPINIONS/TSC/PDF/963/HARRELLD.pdf