病历缺页，能否鉴定由谁说了算？

案情： 

杨老太太年逾古稀，膝下儿孙满堂，虽患有糖尿病、高血压等多年，身子骨还算硬朗，生活能自理，晚年生活可以说过得有滋有味。但一场“小毛病”却终结了杨老太太的幸福生活。

一天，杨老太太感到肚子有点痛。杨老太太认为是小毛病，并不在意。家人坚持把杨老太太送到医院去看。医生检查后也认为患者病情不太严重，给予患者药物静脉滴注的简单治疗之后，即令其回家。家人以为没事了，杨老太太第二天下午肚子更痛，医院诊断患者得了阑尾炎，当天晚上就开了刀。阑尾炎在一般老百姓看来开了刀马上就会好。杨老太太家人也是这样认为的。但杨老太太的病情发展出乎其家人的意料之外。杨老太太出了手术室后出现了严重的并发症，几天后转入内科重症监护室，然后再也没有离开那里，直到死亡。

杨老太太的家人对患者死亡的现实不能接受，对医院的治疗过程提出质疑。医院解释说，由于老年人生理机能的减退，再加上原先的疾病，一个看起来很平常的小毛病就可以引发多米诺骨牌现象，产生很多严重的并发症而造成患者的死亡。患者得了急性阑尾炎，开刀时已经发生穿孔并发腹膜炎，手术后出现了高血压心脏病、肺部感染、左心衰，因心、肺功能衰竭而死亡。医院认为对患者的诊治并不存在医疗过失，患者的死亡是其自身病情的发展所致。

两次鉴定均不构成医疗事故

杨老太太家人不认可医院方面的解释，认为患者在住院前一天因肚子痛时到医院看门诊时，医院医师检查不仔细，没有对阑尾炎做出及时诊断，存在误诊。如果医院及时诊断的话，及时手术完全可以避免以后那些严重的并发症，患者的死亡就可以避免。于是杨老太太的家属向有关部门提起了医疗事故技术鉴定。

但鉴定机构的意见与医院的解释如出一辙。鉴定分析意见认为：1、本案诊断明确，手术方式恰当，术后对心肺多脏器功能衰竭的抢救及时、规范。2、患者死亡原因是术后出现心、肺功能衰竭。鉴定结论为不构成医疗事故。杨老太太家人对此鉴定结论不服，遂向当时的医疗事故技术鉴定的复核鉴定机构提出复核鉴定。复核鉴定结论仍然认为被告的医疗行为不构成医疗事故，理由为：1、根据患者的病史、临床表现、手术所见，急性腹膜炎、阑尾穿孔的诊断明确，有手术指征，手术方式恰当。2、术后并发急性心、肺功能衰竭，处理符合医疗常规。病员死亡系自身疾病重笃及并发难以救治的并发症所致，非医务人员过失造成

杨老太太家人对这样的鉴定结论仍然不能接受，他们坚持医院存在医疗过错，应该对患者的死亡承担相应的赔偿责任。医院认为两级医疗事故技术鉴定均认定不属于医疗事故，不同意患者家属要求赔偿的意见。

在患者家属认为维权无望的时候，最高人民法院的医疗侵权举证责任倒置的新规定及《医疗事故处理条例》规定的医疗事故技术鉴定新体制的相继出台使他们又看到新的希望。于是，杨老太太的家人向法院提起了诉讼，请求被告某医院赔偿医疗费、丧葬费、精神损害抚慰金共计八万元。

被告辩称，被告为患者进行的整个诊治过程，均符合医疗常规，不存在任何过错，患者的死亡是其自身病情的发展所致，与被告的医疗行为无关。原告曾两次提请有关部门就被告的医疗行为是否构成医疗事故进行鉴定，但鉴定结论均为不构成医疗事故，这也充分说明了被告的医疗行为不存在对患者的侵权，故不应承担赔偿责任。

意外发现病史资料缺页

被告拿出两次均不构成医疗事故的鉴定结论的“杀手锏”，即使法院把该案委托给新的医疗事故技术鉴定机构医学会进行重新鉴定，应该说原告没什么招架之功，胜诉的希望渺茫。但重新鉴定过程中，医学会意外发现被告提供的病史资料缺页，使本案发生了转机。

虽然本案在诉前有了两次医疗事故技术鉴定，但鉴于原有鉴定体制的正当性受到质疑，在审理中，根据民事诉讼的证据规则，被告申请对本案进行鉴定。医学会收到被告提供的材料后，发现患者的病史中缺失三页，主动与法院联系，法院对这一事实进行调查，原告、被告对此一事实进行了调查，双方对此情节无异议。医学会认为病史缺失对于鉴定结论是否存在影响，应当由有关专家审阅后作出决定。原、被告在法院告知后，同意继续配合鉴定。但后来原告表示拒绝配合鉴定，理由是《医疗事故处理条例》第28条第4款规定：由于医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。被告提供的病史有缺失，即不能如实提供相关材料，故此没有必要继续鉴定，由被告承担相应的责任。由于原告坚持拒绝鉴定，故医学会向一审法院出具终止鉴定通知一份。

  一审法院认为，病程记录作为记录患者病情发展的重要证据，应该是完整的，不应该有缺失，医疗机构应该妥善保管。而目前被告未能提供完整的病程记录，又没有正当的理由予以解释，应当认定其未按照《医疗事故处理条例》的规定如实提供相关的材料。原告据此认为这一不完整的病程记录作为鉴定的材料将无法保证鉴定的公正性及鉴定结论的正确性，因此原告提出拒绝鉴定的要求是合理的。同时，从医学会的来函中也可以看出，对于是否能依据这份不完整的病程记录继续进行鉴定，也需要有关专家研究后决定，可见病程记录的缺失对于鉴定的进行的确存在着相当的影响，完全有可能导致鉴定无法正常进行。因此，导致鉴定无法进行的原因是被告无正当理由未能如实提供相关材料，而不是由于原告拒绝配合鉴定所致。依据有关法律规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系即不存在医疗过错承担举证责任，而医疗机构未能提供证据或者证据不足以证明其主张的，由负有举证责任的医疗机构承担不利后果。在本案中，被告虽然提供了一定的证据，但必须通过医疗事故鉴定进一步证明其主张，但鉴定已终止，而且导致终止的责任在于被告，对此被告应承担由此产生的不利后果，即被告应承担侵害患者生命健康权的法律后果，被告应相应赔偿原告的经济损失。医疗费的赔偿范围，应按照医疗行为对患者造成的人身损害继续治疗所发生的医疗费用计算。原告主张的丧葬费数额，未超过法定标准，应予以支持。至于原告要求赔偿的精神损害抚慰金，根据侵权人的过错程度、所造成的后果等因素综合考虑，酌情支付。据此，依据《最高人民法院民事证据的若干规定》第二条、第四条第一款第八项、第二十五条第二款、《医疗事故处理条例》第二十八条第四款、第五十条第一款第一项、第七项、第十一项之规定，判决如下：一、被告于本判决生效之日起十日内向原告赔偿医疗费19747.27元；二、被告向原告赔偿丧葬费3500元；三、被告赔偿原告精神损害抚慰金30000元。案件受理费原告负担712元，被告负担2107元。

终止鉴定通知的不同解读

对于一审法院的判决，原告自然是满意的，但被告却表示不服。对于医学会终止鉴定的通知，二审法院作出了与一审法院完全不同的解读，致使本案的判决发生逆转，医院通过上诉推翻了一审法院的判决。

医院在上诉状中称：涉案病史记录中缺失三页是事实，但一审诉前两次医疗事故鉴定均是依据确失的病史记录进行鉴定的，而且本次鉴定机构终止鉴定通知明确病史确失对于鉴定结论是否存在影响应由专家审阅后做出决定，现患者家属以病史缺失为由拒绝鉴定，根据最高人民法院证据规则的有关规定，患者家属应承担举证不能的法律后果。由此，医院要求二审法院撤销原审判决，驳回患者家属的诉讼请求。

二审法院在审理中征询双方是否再次鉴定，患者家属不同意。二审法院经审理后认为，侵权行为以主观过错、因果关系、违法行为、损害后果为构成要件。《根据证据规则》的有关规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，应由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，本案中，医疗机构已经向原审法院提供了两级医疗鉴定机构出具的医疗实践鉴定书，鉴定结论均为涉案的医疗石事件不构成医疗事故，一审审理中医疗机构又向原审法院申请就涉案的医疗事件是否构成医疗事故委托医学会再次鉴定。但鉴定过程中因被上诉人以病史缺失会导致鉴定机构不能得出公正的结论为由拒绝配合鉴定，致使鉴定终止，鉴定机构出具的终止鉴定的通知因患者方不同意，经讨论终止鉴定，故导致鉴定终止的原因系患者家属拒绝配合，而非病史确失，原审判决认定病史确失是鉴定终止的原因与事实不符。本院认为，医疗行为是一种复杂而技术含量极高的活动过程，由有关专家作出合理、科学的鉴定结论是确认医疗行为是否存有过错的客观要求，上诉人遗失病史确是事实，但病史确失是否对鉴定结论存有影响，应有鉴定机构的专家作出决定。现被上诉人既未提供相反证据来否认上述医疗事故鉴定机构的鉴定结论，又拒绝再次鉴定，导致再次鉴定程序的终止，故应承担由此产生的举证不能的法律后果。原审法院仅以法官的自我认知而得出病史确失完全有可能导致鉴定无法正常进行的结论，并判决上诉人承担赔偿责任，无事实和法律依据，显有不妥，本院予以纠正。上诉人的上诉请求，理由充分，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条、第一百五十八条之规定，判决撤销原审法院民事判决，对患者家属要求医疗机构赔偿医疗费、丧葬费、精神损害抚慰金的诉讼请求不予支持。

遗失患者的病史资料，对于医疗机构来说是不应该发生的事情。虽然二审法院撤销了原审判决，经医患双方协商，医院还是自愿给了患者家属一定的补偿，家属接受，本案终于圆满解决。

协商，医院还是自愿给了患者家属一定的补偿，家属接受，本案终于圆满解决。

评析：

对于病史资料存在瑕疵，如本案的缺页，还有部分的涂改、修改及伪造等情况，能否鉴定，由谁决定是否能鉴定，不同法院有不同的做法。有的法院由法官直接做出决定，发现医疗机构提供的病史资料存有瑕疵的，就认为整个的病史资料不具有客观真实性，不具有鉴定的价值，根据举证规则判决医疗机构承担赔偿责任。有的法院在发现病历资料瑕疵后，仍然会委托医学会进行鉴定，把能否鉴定的决定权交给医学会。

医学会对于病历资料存有瑕疵的鉴定案子，有两种选择。一是直接决定不予受理，依据是《条例》第28条第4款规定：由于医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。本案患者方不同意鉴定的理由就是《条例》的这一规定。二是组织专家鉴定，能不能鉴定由专家决定。本案的医疗机构坚持的就是这样的观点。理由正如二审法院判决中所说的“医疗行为是一种复杂而技术含量极高的活动过程，由有关专家作出合理、科学的鉴定结论是确认医疗行为是否存有过错的客观要求，上诉人遗失病史确是事实，但病史确失是否对鉴定结论存有影响，应有鉴定机构的专家作出决定。”