产后出血致产妇死亡案的医疗过错评析

【案情回放】
产妇贺某，31岁，因“第二胎，停经38+6周，无腹痛，见红7小时”入住某二级医院。人院体格检査：体温36. 5°C，心率74次/分，呼吸 120次/分，血压130/90 mmHg，身髙164 cm，体重65kg，中度贫血貌，双下肢水肿（+++)。产科检查：宫高31cm，腹围102 cm，估计胎儿体重约3600g，胎方位LOA， 胎心144次/分，先露头，S-lcm，已衔接，胎膜完整，宮颈未扩张。骨盆外测量：24cm-27cm-l9cm-8.5 cm。B超检査示：单活胎，晚孕，头位。血常规示：WBC7.2x109/L，RBC 3.4x1012/L，HGB 68 g/L。初步诊断：G2P1，孕38+6周待产，LOA，中度贫血，妊娠水肿，既往第一胎有产后出血史。
入院后给予能量合剂、激素等治疗，同时输全血200ml。次日12:00出现规则腹痛；15:30人工破膜，羊水I度污染，量约600ml。因宫缩较弱，给予缩宮素2.5U加人5%葡萄糖溶液250 ml内静脉滴注。15:40宫口开全；16:15患者诉无力，予胎吸助娩一成活男婴，体重3800 g，Apgar评分1分钟l0分，胎盘胎膜娩出完整，产后出血300ml。产后给缩宫素、米索前列醇等治疗，仍有阴道出血，出血量约200ml，血压90/60mmHg，予输血200ml、血浆300 ml及平衡液等治疗，血压仍下降，面色苍白，阴道有中等量出血，继续输液、升压、扩容等治疗，病情无好转；18:00产妇病情危重，神志不清，血压70/30 mmHg，阴道仍有少量出血，心率120次/分，继续抗休克治疗。因医院抢救条件所限，建议转上级医院抢救，同时向其家属交待转院途中存在生命危险，家属签字同意转院。于19:00急诊转至某三级医院。入院检查：患者两路静脉输液中，面色苍白，无自主呼吸、无心跳，瞳孔散大，心电监护基线呈直线，血压测不出，腹部膨隆，叩诊鼓音，子宫轮廓清，宫底脐耻间，宫缩良好，按压子宫有少量阴道出血，血水样，不凝，立即予以气管插管、胸外按压、肾上腺素静脉推注、输血浆等抢救措施，20:00心跳未恢复，宣布死亡。
【律师以案说法】
患者妊娠38+6周，合并有中度贫血及严重浮肿，前一胎曾发生过产后出血，属于有产后出血风险的高危孕妇。入院后给予输血等改善病情的措施，符合诊疗常规，产后给予缩宫素、米索前列醇等加强子宮收缩的措施也符合医疗原则。
发生产后出血后，医方在处理过程中存在以下不足。首先，对产后出血观察不够，产妇从分娩至死亡的3个小时中究竞失血多少并不清楚，迗就给抢救工作带来困难；其间，对产后出血的表现形式、子宮收缩及血压变化等情况的观察也存在明显不足。因此在整个抢救过程中，抢救措施显得十分乏力，只输了全血200ml、血浆300ml、代血浆100ml、低分子右旋糖酐500ml，以及约1000ml平衡液，是难以维持有效血容量的，纠正休克也只是一句空话。
产后出血是产科常见的严重并发症，也是产妇死亡的主要原因之一 ，产后出血的病因不外乎子宮收缩乏力、胎盘因素、包括子宫破裂在内的产道裂伤及血凝障碍(播散性血管内凝血)。在本例接产记录中，胎盘、胎膜娩出完整，胎盘因素可以排除；抢教记录中，没有血凝障碍方面的记录，也基本可以排除，余下的就只有宫缩乏力和产道裂伤了。宮缩乏力可以通过触摸子宮及观察出血现象等判断。而产道裂伤则可通过阴道检查得以明确。可是医方在3小时的抢救过程中，没有就产后出血的原因进行分析、寻找，只是一味地输血、输液企图维持有效血容量，当然是徒劳的。
在产后出血抢救无效危及产妇生命时，子宮切除术是最后一招挽救产妇生命的有效手段，不论是产后宫缩乏力性子宫出血， 还是子宮破裂，只要适时手术，大多数患者是有可能保住生命的。本例中，医方没有果断采取子宮切除术，放弃了挽救产妇生命的最后的努力，导致了产妇死亡。其实，对于产后宫缩乏力性子宮出血，近年来采取子宮动脉上行支结扎术或子宮动脉结扎术，不仅能有效治疗产后出血，而且还可保留住患者的子宫。作为有助产科的医院，应该学习、掌握这种子宮动脉结扎止血的技术，造福广大患者。
下级医院遇到依靠自己的技术水平和设备，难以承担医疗任务时，转院也是一条可行的途径，但必须掌握“及时”两字。以本例为例，医方面对一位患有较严重的产科合并症患者，自己对此患者心里没有把握，更为严重的是医院和血库缺血的情况下，本该及早转院而没有转院，产妇发生产后出血后，未能查找到出血原因、阴道仍在出血，血源又缺乏时，若能及时转院，患者也许还有生的希望。但医方延误至产妇生命垂危时才转院，产妇大多难有生的希望。
综上所述，在本例产后出血死亡中，医方确实存在明显的医疗缺陷，与产妇的死亡有一定因果关系。但本例产妇存在贫血和水肿等较严重的妊娠并发症，增加了处理难度。最终本案经医学会鉴定后也认定医方对产妇的死亡应当承担主要责任。但生命是无价的，产妇家属及新生儿获得再多的赔偿也无法弥补对整个家庭带来的伤害，在此对医方及后续的就诊者可谓是深刻的教训。