司法鉴定陈述意见

张某病例分析陈述意见
 
尊敬的各位专家：
我作为患者家属的代理人，就患者一方对该病例相关问题提出如下分析陈述意见，供各位专家鉴定时予以参考、采纳。班门弄斧，医疗专业方面的外行话敬请各位专家谅解。
本病例介绍（来源于患者住院病历）：
患者张某，女，1943年3月27日生（70岁），2013年9月12日以“腰痛伴双下肢疼痛加重一周”为主诉就诊于洛阳市第X人民医院，该院以腰椎间盘突出症被收住外科。入院体格检查：T：36.6°C，P：80次/分，BP：130/90mmHg。入院后行心电图、B超、腰椎CT、血、尿常规等检查：大致正常心电图；白细胞12.6×109/L ；X线：两肺未见活动性病灶，腰椎退行性改变；ＣＴ示：L4/5椎间盘膨出、L5/S1椎间盘突出；生理反射正常，病理反射未引出，无脑膜刺激征。被诊断为：１、L4/5、L5/S1腰椎间盘突出症；２、类风湿性关节炎活动期；３、左下肢骨折内固定术后（实际是右侧。注：２０年前）；４、青光眼术后（注：２０年前）；５、右上肢包块待查；６、脂肪肝；７、双肾囊肿。2013年9月23日下午4:30，该院对张某行腰椎间盘突出介入治疗术，术后第二天张某开始出现嗜睡、谵妄，后逐渐出现意识模糊症状，直至昏迷。该院以“多发性脑梗塞”进行治疗，始终未见好转，病情并不断加重。无奈，张某于2013年9月29日被家人转送至河南科技大学第一附属医院进一步治疗，被诊断为“中枢神经系统感染、化脓性脑膜炎”等。
现就洛阳市第X人民医院存在的问题，提出以下分析意见：
一、关于病历真实性的质疑：
首先要说明的是：病程记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、麻醉记录单、手术护理记录单、体温单、出院记录、住院病案首页等病历资料均是在事发一个半月之后的2013年11月15日才得以封存，科室主任并于同日出具“无影像资料证明”。患者复印的部分病历受到各种阻挠。
1、（见病历P9~P18）病程记录（从9月13日开始至9月20日及9月24日、25日）中关于血压的记录均依据不足，病历中患者的体温单及护理记录单均没有相关血压测量记载，医生的病程记录中的血压数值从何而来？
2、（P9~P18）病程记录中的其他时间的血压记录与护理记录不一致；患者没有高血压病史，入院诊断也没有高血压病，临时医嘱除了9月21日晚上19：00给舌下含服10mg硝苯地平片之外直至9月23日手术及术后均没有进行任何降血压处理，但在病程记录和护理记录中却明确记录了血压在150/100~180/110mmHg之间波动。是患者高血压病未引起院方重视还是病历本身存在编造、造假嫌疑？
3、（P48和P53）9月12日的长期医嘱单和临时医嘱单有造假之嫌：从时间上看，入院记录和入院护理评估单记录的入院时间是：2013年9月12日8:48，当天上午9:00采集病史，而长期医嘱单和临时医嘱单均是在8:00即已经开出，并同时得到护士签字执行，医嘱单在患者入院前一个小时即已经开出？医嘱单造假显而易见。临时医嘱单第一页在16:30时开具青霉素皮试并使用，但在与临时医嘱的紧紧连续页码的第二页接着的却是14:30的极化液医嘱，难道说医嘱时间可以倒序？（见病历P53~P54页）
4、（P55~P56）9月26日临时医嘱单：上午7:00刚刚给患者舌下含化降压药硝苯地平片，8:00旋即又给患者服用降压药氨氯地平缓释片，而当天下午16:40有会诊医师签字的会诊意见竟然分别在上午8:00（氨氯地平缓释片）和下午16:10（奥美拉唑针）即已实施，难道主治医师预先知道会诊意见（见9月26日会诊记录，P19页）？难道说仅仅是英雄所见略同？难道就不是医嘱造假？
5、（P44~45）第六次和第七次医患沟通分别称“先后请内二科马X主任、内一科陈X主任、曹X业务院长会诊”，“今请河科大一附院张教授会诊”等，但在病历中并未见到相关会诊记录。院方为什么要隐瞒会诊记录？
6、（P19）9月26日的会诊记录显著造假：主治大夫介绍称头颅CT示：“无明显异常”。而事实是当天的头颅螺旋CT示：“1、双侧基底节脑梗塞；2、老年性脑改变。”病情通报严重失实，在面对患者出现的严重生命危险之时，主治大夫究竟是对患者的严重不负责任？还是编造会诊记录时忘记了患者当时的病情？
7、（P21~23）9月22日的疑难病例讨论记录有造假之嫌：该记录做出的讨论决定与院方的治疗方案不符。主持人小结：患者诊断明确，手术指征明确，先查血沉及C反应蛋白，如果血沉及C反应蛋白下降可考虑手术。但患者长期患病，可能因药物不敏感导致术后效果不佳，应向患者及家属做好沟通。当日上午11:30临时医嘱进行血沉、C反应蛋白检查，第3次医患沟通（P41）也于当日进行，告知称“不是手术最佳时机”，患者及家属表示理解。该告知显然是在得到血沉及C反应蛋白结果后告知患者家属的，但第二天（9月23日）下午14:00院方却忽然决定于14:30拟行椎间盘介入治疗术。决定之迅速、态度变化之大致使家属始料未及，也不合情理。该疑难病例讨论记录与第二天的手术决定不符，也与医患沟通意见不符，造假之嫌明显。
8、（P24~26)9月27日的疑难病例讨论记录有造假之嫌：9月26日头颅螺旋CT报告（P63)：“1、双侧基底节脑梗塞；2、老年性脑改变”。但该讨论记录所有参与者的口气均推测“考虑为脑内病变、考虑脑血管病变、考虑脑梗塞可能性大”等，并“建议复查头颅CT”。难道说，与会者不了解病情，主治大夫也不知道吗，且主治大夫的分析也是“考虑颅内病变”，这样的分析岂不让人质疑？且该讨论结论要保护胃粘膜，医嘱却在26日即已经执行（9月26日16:10临时医嘱奥美拉唑、17:30硫糖铝，P56页）。
9、（P34)麻醉记录单中的麻醉用药为利多卡因，但没有使用剂量的记录。
10、（P36、P94）该份病历存在两份手术护理记录，记录内容不同，出入手术室时间也不一致：孙Ｘ记录出手术室时间为18:35，而褚Ｘ的手术护理记录：“手术返回日期：2013年9月23日18时25分”“手术名称：低温等离子射频消融术、臭氧介入”，并没有胶原酶溶核术的名称，该记录时间是“2013年9月13日”，即手术前10日即已经完成手术护理记录，根据孙Ｘ的手术护理记录术后交接给病房护士是乔冠华，并有乔冠华在手术护理记录单上签名（P37），褚Ｘ的护理记录显然是为完成某人交代的“任务”而造假，不知道院方为什么要画蛇添足、病历造假？
各位专家，我作为患方代理人，就病历中存在的问题提出以上质疑，如果各位专家认为排除合理怀疑的病历资料无法进行鉴定，请各位专家标明原因，做出退回鉴定意见；如果各位专家认为以上资料可以作为鉴定依据或者排除合理怀疑的病历资料仍然可以作出科学鉴定结论，敬请依法鉴定。
二、关于医疗行为存在的过错：
在姑且认同以上病历基础上，针对病历记载的医疗行为，我们认为院方存在如下医疗过错：
（一）关于诊断：
类风湿性关节炎活动期的诊断缺乏依据：虽然入院后第一时间开具了抗O抗体、类风湿因子、血沉、C-反应蛋白等化验单，但在检验没有相应结果情况下，入院记录和首次病程记录中，院方即初步诊断：类风湿性关节炎活动期（P7、P8）。要知道其中的诊疗计划中风湿、类风湿等检查项目还在完善相关检查项目中，其诊断依据中尚未见到相关的检验依据，即盲目诊断。院方采集病史中并没有类风湿之类的体征描述，院方难道未卜先知？显然病历系事后填写的可能性明显存在。
患者真正的下肢骨折是右侧（内固定钢板20年来未取出），病历却诊断为左下肢骨折内固定术后。病历记录患者右侧疼痛阳性体征明显，院方是否有意混淆患者病情不得而知？
虽然诊断中有“右上肢包块待查”，但在诊疗计划中并未任何该方面的计划。
虽然住院病历记录进行了一定的鉴别诊断，但该诊断没有对张某的类风湿性关节炎活动期所引起的腰腿痛与腰椎间盘突出引起的腰腿痛进行鉴别，也没有区分腿痛的原因究竟是侧隐窝狭窄引起的还是腰椎间盘突出引起的疼痛，更没有区别右下肢牵拉试验阳性是腰椎间盘突出引起的还是受内固定钢板影响引起的？或者兼而有之？
（二）关于治疗：
1、院方实施该项手术本身系非法执业行为：
根据卫生部《综合介入诊疗技术管理规范》的有关规定，对于进行综合介入诊疗技术的医疗机构和医务人员个人均有明确的准入条件，其中对从事综合介入诊疗医师的基本要求有：1、取得《执业医师证》，执业范围为医学影像学和放射治疗专业或与开展的综合介入诊疗相适应的临床专业；2、有3年以上综合介入临床诊疗经验；3、经过省级卫生行政部门认定的综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格，并同时规定拟从事综合介入诊疗的医师应当接受不少于6个月的系统培训等。河南省卫生厅豫卫医【2013】3号文件明确规定“1、对综合介入技术管理实行严格机构准入制度，开展此类业务需要医疗机构申请，填写相应申请表；2、实行严格职业审核制度；3、实行严格从业人员资质认定；4、实行严格监督管理，对“未经批准擅自开展神经血管介入、外周血管介入和综合介入诊疗技术的医疗机构，按照《医疗机构管理条例》第47条处理。” 河南省卫生厅豫卫医【2013】100号文件明确规定进行介入诊疗必须进行严格的执业登记，规定“未办理执业登记事项擅自开展神经血管介入、外周血管介入和综合介入诊疗技术的医疗机构视为非法执业。”
根据我们了解的情况，该院根本没有申请并取得卫生行政部门的批准同意或者在卫生行政机关进行执业登记，其业务人员也未取得系统培训并考核合格，是擅自开展此类综合介入业务。
2、手术选择时机不当：
微创介入治疗虽然有其诸多优点，但也有相应的缺点。患者张某术前既然被诊断为多种基础疾病，院方在术前就应该对其基础疾病进行必要的控制，尤其是应当对风湿性关节炎进行控制，张某术前体温不稳定、血压不稳定（之前的护理记录一片空白，本结论依据病程记录认为），院方并没有进行充分、有效、稳定控制。且根据医患第3次沟通记录，患者在手术前夜（9月22日），院方尚且认为此时“不是手术最佳时机”，按照院方的疑难病例讨论记录结论：“如果血沉及C反应蛋白下降可考虑手术。”但手术当天上午的血沉是66mm/h，C-反应蛋白是19mg/L（P79~80），远远高于正常值，即此时仍是类风湿性关节炎活动期，依照该沟通意见仍然不能考虑手术。但院方却在当天（9月23日）下午14:00即决定进行手术治疗（P54)。尽管有第4次医患沟通（P42)，患者家属“要求介入手术”，但该要求显然是在手术前接受院方的手术安排、按照院方要求的签字记录，并非患者及家属的手术申请书（见医患沟通内容：“如您已充分知情，并理解以上内容，愿意接受并密切配合诊疗，请予签字。”）。
3、侵犯患者知情权：
河南省卫生厅豫卫医【2013】135号文件规定要求“认真落实患者知情告知同意制度”，而本案被申诉人采取的手术方案并未完全告知申诉人（P28~29），违反了该患者知情同意制度。（P28）手术记录：1）手术名称是：1、L4/5、L5/S1椎间盘突出经皮低温等离子射频消融+臭氧治疗术；2、L5/S1椎间盘突出胶原酶溶核术。（P29）手术知情同意书的手术名称是行L4/5、L5/S1椎间盘突出经皮低温等离子射频消融+臭氧治疗术。即：没有告知胶原酶溶解术，也就是说患者没有同意院方进行胶原酶溶解治疗术，院方进行的胶原酶溶解术的医疗行为系侵权行为。2）手术记录内容：选择L4/L5椎间隙中线水平右侧旁开7cm为穿刺点，局部麻醉，而以同样的方法行L5/S1节段行手术治疗，随后L5/S1节段进行胶原酶溶核术。但多次的穿刺均没有相关影像资料（该院科室主任出具了无影像资料证明），更没有CT扫描进行术前、术后之形态影像学变化对比。院方如何证明穿刺针尖部位位于L4/5和L5/S1的椎间盘内？又是如何证明将胶原酶注射到了相应部位？术中是否使用了造影剂？该造影剂是否进行了必要的药敏试验？该造影剂的药品名称是什么？手术记录中为什么没有造影剂的使用记录？为什么没有使用记录的影像学资料（9月23日临时医嘱“术中椎间盘造影2次”）？是否使用了胶原酶？为什么收费清单中没有胶原酶的收费项目？收费清单中局部浸润麻醉为什么是1.3次而不是整数？
4、院方选择胶原酶溶解术系严重违反诊疗原则行为：
根据《介入放射学》第158页：“手术禁忌症：合并椎管狭窄、侧隐窝狭窄或者椎体滑脱者；椎间盘感染者。”“术前准备：术前一小时静脉滴注地塞米松5mg，预防过敏。”“操作步骤：椎间盘外注射者，针尖达病变侧椎间孔部位后，先注入少量非离子型造影剂，透视下确认针尖位于硬脊膜外腔内，然后注入胶原酶。”“术后处理：广谱抗生素加5mg地塞米松，每日一次静点，持续3~5天”。结合本病例，根据其手术记录，手术者在注射胶原酶时，并没有进行造影，以确认针尖确实位于硬脊膜外腔内；术前也没有进行地塞米松静脉点滴，也没有在术后行广谱抗生素加地塞米松预防感染措施。且本病例患者系类风湿性关节炎活动期，并一直处于感染期内，合并有侧隐窝狭窄，进行这样的手术本身就是手术禁忌症范畴，因此，院方选择本手术即严重违反诊疗原则。
胶原酶溶解术最严重的并发症就是化学性脑膜炎，主要的原因就是穿刺时针尖误入蛛网膜下腔，将胶原酶注入蛛网膜下腔引起的。本病例经河南科技大学第一附属医院证实患者系化脓性脑膜炎，显然系院方穿刺造成的，理由是院方未就患者的感染进行有效控制，即在非手术时机选择手术，并引起化学性脑膜炎，经过数天的无效治疗而形成了化脓性脑膜炎。
5、伤害发生后，院方束手无策、措施不力，贻误治疗时机
患者张某在出现严重的手术后遗症后，院方未能及时正确诊断和有效治疗，致使患者身体严重不可逆受损。
患者实际是在术后第一天即已发生精神萎靡不振，当时症状并不显著，未引起重视，第二天进一步加剧，患者精神恍惚，患者家属因为不懂，仍未引起重视，但院方也未仔细观察而忽视。从9月23日手术结束直至9月26日晚20:00前，术后长达近三天的关键时间内，患者几乎没有得到院方的特别关注，患者术后血压高、精神萎靡不振，院方竟然没有给予必要的降压措施，9月26日晚20:00才给了一次硝苯地平10mg，9月27日早上给予一次硝苯地平10mg，这样的剂量和给药方式并没有有效控制患者血压，而患者的脑梗塞似乎也被院方给忘记了，任由其存在和发展。
根据病历记载：9月26日14:00患者突然出现嗜睡、意识不清等症状，于14:35医嘱行头颅CT检查，16:40邀请内科会诊，但主治大夫与会诊大夫均没有与CT室沟通，仍然在病情描述中说头颅CT无明显异常。在CT报告发现有脑梗塞之后，院方竟然没有任何关于针对脑梗塞的处理措施，直至27日10:40才医嘱使用甘露醇（见P50长期医嘱单）。
三、院方的非法医疗行为直接导致患者的损害结果
正是院方存在上述过错，在不适当时机，选择不恰当的诊疗方案，并在准备不充分情况下，不考虑技术是否成熟、手术条件是否具备和完善，一味追求所谓的微创介入治疗措施，操作上违反操作规程、盲目自信，术后又忽略观察，漠视患者出现的血压等异常表现，并在患者出现意识障碍等严重后果时，院方又束手无策，甚至常规的降血压和降颅压措施也没有，由此导致患者发生不可逆损伤。二者存在明显直接因果关系，因此，医疗行为过错参与度为100%。
综上所述，我们认为：院方无视管理规定，擅自开展未办理执业登记的执业范围之外的业务，根据相关法规管理规定，系非法执业；院方术前诊断不明（在没有进行类风湿因子、血清蛋白检测、c-反应蛋白、红细胞沉降率等检测时，定性为类风湿性关节炎活动期，显然依据不足；没有区分引起腰腿疼究竟是腰椎间盘突出引起的还是类风湿性关节炎引起的。），对患者存在的椎间盘突出并双侧侧隐窝狭窄系该手术禁忌症未予充分重视；侵犯患者的知情同意权，在未取得患者同意情况下擅自对患者行手术治疗，严重违反了诊疗原则；违反手术操作规程，不进行造影检查、盲目自信，并在出现手术后遗症后未能及时正确诊断和有效治疗、措施不力，致使患者身体严重受损。且在发现错误后，不仅不肯认错，反而编造病历，企图混淆视听。因此，院方的医疗过错行为在该起医疗损害中的参与度为100%。
以上分析意见，恳望各位专家谅解一个外行的不当意见及尚未述及的医疗专业问题，敬请各位专家客观评价。
谢谢
                          患者张某代理人
                        河南德曌律师事务所
                        律  师    付 银 锋
                        　2014年7月14日