张某就诊山西省某人民医院过错陈述

据院方病历记载：张某，女，65岁，因双眼视物模糊一年于2016年2月26日在山西省某人民医院神经外科住院，初步诊断：鞍区占位，垂体瘤，右侧基底节区、侧脑室旁脑梗死，糖尿病，高血压病。查符合手术条件下，于3月4日早9时至13时进行经鼻导航下内镜垂体瘤切除术，经右侧鼻孔进入，术中鞍隔破裂，脑脊液漏，蛛网膜下腔出血，右侧大腿肌肉筋膜修补，止血纱填塞止血，人工硬脑膜修补鞍底硬脑膜。术后意识逐渐变差，考虑术区残腔有渗血，有下丘脑受压反应，于3月4日当22点至5日凌晨1点行经鼻内镜下残腔探查术，术中从新修补鞍底。3月17日患者呼吸困难，氧合差，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，同时予以抗感染、补液，营养支持治疗等对症治疗，患者病情一直未见好转，体温高，神志呈逐渐加重趋势，为进一步救治于2016年4月1日转入重症医学科，多次行腰椎穿刺化验脑脊液，白细胞数均偏高，提示颅内感染诊断明确，且脑积液，血液及痰培养均提示多重耐药鲍曼杆菌，尿培养提示热带念珠菌，据药敏结果给予相应敏感抗生素控制感染。4月2日行腰大池置管引流，因脑脊液感染严重，浑浊。蛋白高，引流不畅，于4月4日拔除腰大池引流管，于4月5日行右侧侧脑室置管引流术，在患者重症监护室治疗过程中，间断行腰椎穿刺术（共12次），脑脊液白细胞从23404* 10^6/L降到946*10^6/L左右，但感染时间长，不易控制，后期病情加重，生命体征不稳定，高热，血压低，自主呼吸弱；2016年5月4日患者生命体征极不稳定，尿量少，2016年5月5日凌晨患者反复出现四肢抽搐，心律失常反复出现，低血糖等，5时30分出现突发心跳骤停，氧测不出，行心肺复苏等患者心跳无恢复，于6时08分院方以颅内感染致感染性休克为死因，宣告患者死亡。
我方认为院方在治疗过程中存在明显的过错，与患者的死亡有直接的因果关系：
第一、手术前准备不充分，未进行术区充分准备，与患者术后颅内感染存在因果关系，存在过错。
行经鼻导航下内镜垂体瘤切除术前应进行鼻部的消毒等措施，如抗生素滴鼻，但从院方的医嘱记载上未见有滴鼻的药液外用。
依据：《中华医学杂志》2015,95（05）：324-329：中国垂体腺瘤外科治疗专家共识（中国垂体腺瘤协作组）垂体腺瘤手术治疗:经鼻蝶入路手术:术前准备：抗生素溶液滴鼻，修剪鼻毛。
第二、二次手术时鞍底破裂未修补完整，仍有脑脊液漏，则与术后颅内感染有直接的因果关系。
从山西省某人民医院的两次手术记录：重新修复鞍底，术毕。未见有修复完整或无脑脊液渗出的记录。
事实上，根据术后的情况也可证明鞍底硬脑膜未修补成功。
3月4日，3月7日，3月16日的头颅CT检查均显示：颅内可见多发积气。术后12天之内颅内积气一直未吸收（一般2-3天头颅积气即可吸收），可见手术后鞍底硬膜未修复完整，存在脑脊液漏，颅内一直与外界相通，该不当与术后颅内感染存在直接的因果关系。
从山西省某人民医院病重（病危）患者护理记录单可见：2016年3月6日6时53分：体温：38度，右侧卧位，右侧鼻腔有少许清亮液体渗出，及时清洁。由此可以看出患者的二次手术中鞍底硬脑膜未修补成功，出现脑脊液鼻漏。
依据：《中华医学杂志》2015,95（05）：324-329：中国垂体腺瘤外科治疗专家共识（中国垂体腺瘤协作组）垂体腺瘤手术治疗：术中脑脊液漏修补成功的标志:以纤维蛋白粘合剂封闭鞍底前，在高倍显微镜或内镜下未发现有明确的脑脊液渗出为标准。
依据：中华医学会编《临床诊疗指南-神经外科学分册》第90页：外科手术治疗：术后处理：（7）无论是经额还是经蝶术后均应注意有无脑脊液鼻漏。
第三、患者的病情不具行经鼻蝶入路的手术适应症，应考虑开颅手术治疗。
2016年3月2日MRI检查示：蝶窦、蝶鞍及鞍上池内可见大小约2.1*2.5*3.5厘米的不均匀T1低信号，T2高信号影，轮廓清晰；注射造影剂后上述病灶呈显著异常强化，视交叉上抬、受压。
依据：中华医学会编《临床诊疗指南-神经外科学分册》第90页：外科手术治疗：外科手术入路：（1）经颅入路：大多数垂体腺瘤采用经蝶手术，即使肿瘤明显向侧方生长，然而下列情况应考虑开颅手术：1）蝶鞍轻微扩大，肿瘤主要位于鞍上，尤其是肿瘤被鞍隔缩紧（束腰征），且鞍上部分压迫视交叉。
第四、患者存在脑脊液鼻漏的情形，仍然给予鼻饲或鼻腔吸痰，存在过错，与术后感染存在因果关系。
从护理记录看：2016年3月5日16时，遵医嘱留置胃管；3月5日18时鼻饲流食，过程顺利；3月6日12时，鼻饲流食，过程顺利，3月6日18时鼻饲流食通畅，3月6日22时，鼻饲温水，胃管通畅。
依据：依据：中华医学会编《临床诊疗指南-外科疾病护理分册》第223页：护理要点：7、有脑脊液漏者，禁止鼻饲或鼻腔吸痰。
第五、术后3月6日患者出现高热（物理降温），意识模糊、血象高，院方未积极寻找病因，查明原委，未考虑颅内感染的情形存在，直到3月11日行第一次腰穿，其结果显示：脑脊液白细胞数已达到947 *10~6/L，颅内感染严重，未及时明确诊断，以及采取有效治疗措施，存在延误治疗的情形。
第六、医方未尽医者谨慎义务，术中操作不当，误切鞍隔，应承担全部的赔偿责任。
司法部司法鉴定管理局组织编写的《法医临床司法鉴定实务》页第306页指出“医疗行为直接导致不良后果”。这种情形意味着医疗行为对造成患者的人身损害具有100％的原因力。比如，手术误切正常组织器官，造成机体功能障碍。其医疗行为与不良医疗后果的相关程度可判定为100％。
第七、患者第一次经鼻蝶垂体瘤切除手术过程中，因止血材料填塞过量，致周围脑组织受压，出现下丘脑受压反应，进行第二次行经鼻内镜下残腔探查术，明显过错，与患者术后出现颅内感染，与患者死亡有关。
院方病历：术后CT（2016年3月4日）显示：鞍区及鞍上池可见团片状高密度影，边界欠清，大小约2.7*2.6cm.邻近鞍背、鞍上池，第三脑室轻度受压。
2016年3月10日二次手术讨论记录显示：张刚利、吉宏明，王树荚主任医师均认为因第一次手术中止血材料填塞过多，吸收血性液过多而膨胀，导致周围组织受压，需二次手术开颅减压。
中华医学会编《临床诊疗指南-神经外科学分册》第178页：颅内感染原因显示：手术持续时间长（4小时以上）及再次手术者。
第八、医方给患者行使的是微创无菌手术，却导致术后感染，显然属于医源性感染，鲍曼不动杆菌是医院感染的重要病原菌、ICU获得菌。患者严重的感染该菌造成病情进行性加重，与院方的诊疗和护理存在必然联系，医方应承担相应责任。
第九、2016．3．21—4．1日之间，患者具有意识不清、高热、颈强直，血象高一系列症状，院方却多次明确告知家属主要病因是肺部感染，不存在颅内感染，并一直以肺部感染为主进行治疗，存在向患者及家属隐瞒病情的情形，因此致使患者病情延误，错失最佳治疗时机，最终因颅内感染无法控制死亡。
护理方面
1．3月16日在神外科普通病房护士通过口腔吸痰时又把同一根吸痰管误插入手术鼻腔进行吸痰，导致鼻腔出血，由此可能加重颅内感染。
2．3月16日下午18:30时姚晓晖大夫在神外科普通病房做腰穿后,家属进入病房发现患者没有恢复平躺体位仍是做腰穿时的侧卧体位，头部倭屈并呼吸微弱,昏迷，床单及身上都有呕吐物，导致患者当晚出现瞳孔放大。做腰穿大夫不负责任，严重违反《腰穿术操作规范》，由此加重患者颅内感染，危及生命。
3． 3月29日因护士马荣误给患者一次性使用降压药硝苯地平缓释片20MG*4过量，导致患者血压急降至80/40。病情进一步加重。
4．4月1日凌晨两点因值班护士在患者血糖不高的情况下，把胰导素泵加大药量由2调为3，凌晨5点测血糖时发现患者血糖降至1.4。导致患者病情进一步加重。
5．复方右旋糖酐说明书中明确写到不可长期使用，应在5天内完成，出现血压下降时应立即停药。患者连续使用此药半月以上，期间多次出现血压下降也未停药，同时还用着升压药。医方严重违反了用药常规。
综上，院方在为患者的诊疗过程中存在明显的过错，与患者的最终死亡有直接的因果关系。