加插材料不明致封存病历不真实被判全责

【本文主旨】
        病历复印、封存的目的是为了客观、准确的固定证据，为将来医疗损害鉴定或者评判医疗过错责任提供基础材料，医方未经许可或者无正当理由往封存病历中加插材料的行为致病历失去真实性，无法进行医疗损害鉴定或过错评判的，应当承担全部责任。
【案情简介】 
        2011年6月26日，丁某因“颈部疼痛l0年，加重伴双上肢疼痛、麻木、乏力、头痛头昏、左下肢无力1周”入住某医院治疗。2011年7月2日行颈椎前路减压植骨内固定术。当晚22:17，丁某诉咽喉部不适，呼吸困难。22:20丁某呼吸骤停，经抢救后于22时43分恢复自主心跳、无自主呼吸。2011年7月3日，丁某出现血压不稳、急性肝肾衰竭等。2011年7月11日04:04丁某经抢救无效宣告临床死亡。尸检意见：丁某死亡原因符合颈椎前路减压植骨内固定术后脑出血及多器官功能衰竭。 
        患者死亡当日，医患双方共同封存病历。2011年7月22日解封复印后再次封存时，某医院加入了若干材料，致使发生纠纷，患方为此报警。现封存件中的长期医嘱单、临时医嘱单存在两个不同的版本。 
        医患双方同意以患方已经复印的病历资料作为鉴定检材。但鉴定中心致函法院称：“本次鉴定提交的鉴定材料中无病程记录、出院记录及死亡记录等材料，无法反映整个诊疗过程，故无法评价医方的诊疗行为”。此后，双方就是否补充提交鉴定材料未能协商一致，故医疗过错鉴定程序被迫终结。
【法院裁判】 
        一审认为，双方在封存病历资料过程中都未尽到应有的谨慎注意义务，因而都应承担相应的过错责任。考虑到患者本身原发疾病的固有风险及医患关系中信息不对等等因素，酌情确定医方承担60%责任。 
        二审认为，通常，由具有专业知识的专家进行鉴定是认定医疗机构是否存在过错的必经程序。客观、全面、规范、完整的病历资料是进行鉴定的最基本和最重要素材。而封存病历是为了及时保存现有病历资料，避免医疗机构伪造、修改、篡改病历资料。某医院往已经封存的病历中加插病历的行为，破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性，系篡改病历的行为，会导致鉴定机构对某医院的医疗行为评价出现偏差，故应当推定某医院医疗行为有过错。本案确系因为某医院的加插病历行为导致鉴定结论无法做出，某医院应当承担不利法律后果和全部法律责任。
【律师说法】 
        本案，在患者过世当日，患方即行复印封存病历，显然其具有相当的维权意识。解封首次封存的病历，复印后并再次封存病历时，医方发现原封存病历不完整，遂强行插入相关病历，该行为引起患方强烈不满，任谁都会质疑医方的诊疗行为。 
        本案，医方若认为先前封存病历不完整的，不应该将未封存病历强行加插，而应在病历书写基本规范规定的时间内及时完善相关病历并通知患方另行封存。 
        其实，鉴于当时的法律规定，患方很难复印到病程记录，而出院记录或者死亡记录在封存当时极有可能尚未完成。但无论如何，该案无论是医方加插病历的起意还是对加插病历的处理显然存在重大过错，“有理”都变成无理了，最终败诉完全就是咎由自取。
（所有案例均来源于法院公开文书）