【案情简介】
金某于2004年3月29日与某旅行社签订了《旅游组团合同》,同意委托旅行社投保意外伤害险(10万元),同时被告知团费中包括旅行社责任险8万元。根据该投保单,上面明确写明:保险金额(每人):意外伤害80000元;意外伤害医疗5000元,因急性病发作,旅行社安排抢救不及时身故的,按旅行社责任险给付身故金12000元,遗体遣送费3000元。
2004年3月31日参加该旅行社组织的夕阳红旅游专列,去张家界、昆明等地做14日游。4月6日,在昆明向大理行进途中的专列上,金某发生呼吸困难,由于旅行社随团医生资格不符合要求,发病时抢救不及时,措施不得力,导致猝死。事后金某子女与旅行社进行交涉,旅行社对该事件承担民事赔偿责任无异议,双方达成民事赔偿协议,一次性赔偿8万元并结案。
随后,金某子女依《人身意外伤害综合保险》的保单向保险公司索赔时,却遭到了保险公司的拒绝。从此开始了漫长而艰难的索赔历程,前后长达20多个月,没有任何进展。
【保险公司观点】
(1)被保险人不符合年龄要求。保险公司辩称,在《人身意外伤害综合保险条款》第二条中明确规定,“年龄在16周岁至65周岁,…,可作为本的被保险人”。金某已经78岁高龄,不符合投保条件。
(2)旅行社的赔偿中已经包括了“死亡赔偿金”和“丧葬费”部分,保险公司就不能再赔意外伤害了,否则就构成不当得利。如果保险公司再赔付,则金某子女必须退回给旅行社15000元。
(3)此案保险公司已经和旅行社结案。要找就去找旅行社,与保险公司无关。
(4)保险是旅行社投的保,与金某子女无关;条款中也写明,“按旅行社责任险给付身故金12000元,遗体遣送费3000元”。如果要赔也是在旅行社责任险项下赔,与人身意外伤害没有关系。
(5)意外伤害事故必须是“突然的”、“不可预见的”和“由外来原因引起的”。金某是疾病死亡,不是意外伤害,没有构成意外伤害的三个法律要件。
基于以上五点意见,保险公司认为不应赔偿,并拒绝受理此案。
【本人观点】
(1)根据2004年3月30日由旅行社代为投保的人身意外伤害综合保险的投保单,被保险人“年龄”一栏已经注明金某“78周岁”。保险公司在该投保单中签字盖章,就意味着对该投保条件和风险状况的默许和认可。该投保单有被保险人、保险公司双方的签字、盖章,是双方的真实意思表示,因此该投保单合法有效,对保险双方已经产生法律约束力。
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