各市劳动和社会保障局：

为加强和规范城镇职工基本定点医疗机构管理，根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号）、《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见》（皖政[1999]27号）和《安徽省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则》（皖劳字[1999]69号）的规定，我们制定了《安徽省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗保险医疗服务管理考核暂行办法》，现印发给你们，请认真组织实施。

二00三年一月十五日

安徽省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务管理考核暂行办法

第一条 为加强和规范定点医疗机构基本医疗保险服务管理，切实保障参保人员的基本医疗权益，根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号）、《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见》（皖政[1999]27号）,制定本办法。

第二条 对定点医疗机构基本医疗保险服务管理的考核，由部门会同卫生、物价、财政、药品监督等部门进行，医疗保险经办机构参加。

第三条 对定点医疗机构基本医疗保险服务管理的考核，采取定期检查和不定期抽查相结合的办法进行。定期检查原则上每年1次；不定期抽查可根据参保人员投诉和医疗费用结算中发现的问题等情况随时进行，抽查结果纳入年终总评。

第四条 对定点医疗机构基本医疗保险服务管理考核的主要内容：

一、医疗保险基础管理

定点医疗机构要确定一名院级领导分管医疗保险工作，设置独立的医疗保险管理机构，并按需要配备专职管理人员和必要的设备，其中一级以下医疗机构可设兼职管理人员；建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。

定点医疗机构要在显要位置悬挂"安徽省基本医疗保险定点医疗机构"铜牌，设置"基本医疗保险政策宣传栏"和"投诉箱"。宣传栏的内容应定期更换，接到投诉意见后要及时处理，并有相关处理记录。

二、医疗服务管理

1、参保人员就医管理

对参保人员门诊、住院过程中实施的各种医疗服务行为要严谨、规范；转诊、转院治疗手续完备；各种医疗资料、医院专用章及收费票据管理制度化；杜绝冒名就医，配合医疗保险经办机构对参保人员就医全过程实施监控，及时处理所存在的问题。

2、执行基本医疗保险"三个目录"管理

"三个目录"内的各项收费要严格执行物价部门核定的标准，不得擅自超标或另立名目收费；各统筹地区要对一级以上综合性定点医院的《安徽省基本医疗保险药品目录》（以下简称《目录》）内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例提出具体指标；医院制剂的使用、费用报销应严格按规定执行；在我省未组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录之前，对新增医疗收费项目中价格昂贵的新技术、新项目，暂由统筹地区劳动保障部门同意，并报省劳动保障厅审批后，方可纳入基本医疗保险基金支付范围；诊疗中使用"三个目录"以外的药品和项目，应根据病情需要，并充分尊重参保病人的知情权和选择权。

3、医疗服务行为管理

严格执行"三首"负责制，病人收治、入出院及监护病房治疗严格按照《病种质量控制标准》执行，坚持因病施治，不推诿病人、不分解住院；处方、病历管理、门诊特殊病治疗等符合国家、省有关规定要求;转诊、转院率，大型仪器设备检查阳性率及同一疾病再入院时间间隔符合卫生行政部门的相关规定。

4、医疗机构的药品管理

应严格执行《药品管理法》关于医疗机构药剂管理的规定，加强药品的购进、储存和供应等环节的管理，为参保人员提供质量合格、安全有效的药品。

三、医疗保险费用结算管理

认真填写医疗保险结算凭证，按时向医疗保险经办机构报送费用结算报表，确保其数据的真实、完整、准确；及时与出院的参保病人结算并提供费用清单；已进入统筹地区医疗保险信息网的定点医疗机构应保证医院内部HIS系统的正常运转及接口数据的按时准确传输，出现问题及时处理。

第五条 统筹地区劳动保障部门应根据上述条款规定，会同财政、卫生等部门，对定点医疗机构制定医疗保险医疗服务管理考核评分细则，并定期公布考核结果。

第六条 考核结果与医疗保险经办机构拨付给各定点医疗机构的定额控制指标预留费用挂钩。年终考核达不到总分60%的，由劳动保障行政部门责令其限期整改，整改仍达不到要求的，暂停或取消其定点资格。

第七条 定点医疗机构要积极支持配合考核工作，拒不接受考核的，取消其定点资格。

第八条 本办法适用于安徽省行政区域内的各级定点医疗机构。

第九条 本办法由省劳动保障行政部门负责解释。

第十条 本办法自2003年1月1日起执行。