５．事故原因
       根据现场勘察，查阅有关资料，以及对有关当事人员的调查和技术鉴定组的认定，事故的直接原因是：工作面后部采空区顶板移动，挤压采空区瓦斯涌入工作面，采煤工用手锤敲打铰接顶梁联接销子时产生火花，引燃瓦斯，导致瓦斯爆炸。
       事故的主要原因：
       事故调查组通过深人调查，对南山矿四采区采用单体液压支柱放顶煤开采方法、生产系统巷道布置、瓦斯通风管理等方面存在的问题进行分析认为，造成事故的主要原因有以下几个方面：
     （１）鹤岗矿务局及南山煤矿的领导，在高突瓦斯矿井采用单体液压支柱放顶煤的回采方法，违背了《煤矿安全规程》的规定，致使工作面在瓦斯、火灾、煤尘和顶板等方面存在着严重的隐患。鹤岗矿务局采用这种采煤方法，没有取得上级主管部门的同意，没有经过有关安全技术可靠性的论证和鉴定，没有按照规定进行审批，也没有慎重对待。自从采用这种方法后，曾发生过伤亡事故。
     （２）局、矿在编制和审批单体液压支柱放顶煤安全措施的问题上，制定的措施不严密，审批程序不完善。
       第一，编制的瓦斯监测措施中只要求回采工作面回风道距工作面１５ｍ处设瓦斯报警断电仪，断电范围仅限于回风道的一切电源，不符合《煤矿安全规程》第１５４条及《规程执行说明》相应条款的规定，局在审批时也没有予以更正。
       第二，放顶煤设计审批程序不完善。放顶采煤法事关重大安全问题，在设计的申报审批上，没有按保安规程规定程序审批。
       第三，通风瓦斯管理安全措施不落实，瓦斯监测断电系统没有上，自救器使用管理混乱。
       事故区域的２３５采煤工作面，以及４１号和４２号掘进工作面场均属瓦斯严重工作面，都应配备连续性瓦斯监测设备和瓦斯监测断电仪。但由于资金不足，瓦斯监测设备和仪器没有到位。１９９３年、１９９４年矿通风区曾四次向矿提出“关于使用瓦斯监测仪的申请”，但迟迟没有解决。
       自救器的佩戴使用也没有执行规程规定，入井的７２人中，５５人没有带自救器。遇难人员中当时没有死亡的。只有一名遇难者将自救器打开，因冒顶困死在２３５采煤工作面。
     （３）生产管理失误，采掘接替紧张，在回采工作面后方又布置两个掘进工作面，扩大了事故伤亡范围。
       ６．事故教训及防范措施
     （１）全局各级领导要深入研究单体液压支柱放顶煤的可行性和安全措施，高瓦斯矿井应禁止采用这样开采方法。对现有普放工作面要迅速研究完善安全措施，征得省煤炭管理局和主管部门同意后方可开采；不具备瓦斯、顶板、灭火等安全开采条件和不符合《煤矿安全规程》规定的采面应立即停止开采。
     （２）全局要提高对瓦斯监测断电仪作用的认识，按规定投放使用，以强化瓦斯管理手段。
     （３）全局职工要提高对自救器使用的认识，完善发放使用管理制度，同时要加强对入井人员自救器使用训练。
     （４）加强对巷道布置合理性、可行性、经济性的研究，建议对巷道布置合理、经济的人员实行奖励制度。
     （５）今后发生煤矿事故，在组织事故抢险时，要注意与事故调查组密切配合，保护现场，做好记录，并必须保证调查组首先进人现场取证，使调查组顺利开展工作。