11月30日,李女士因患甲状腺功能减退症入院治疗,由于她在2000年购买了中国股份有限公司的康宁终身保险产品,于是便向保险公司索要理赔。令她匪夷所思的是,该保险公司以“李女士甲状腺器官不在保险范围之内”为由拒绝了她的索赔要求。
“您的这个部位不给保险”
“您要是感冒发烧,或是其他器官患病我们都赔,可您要是甲状腺犯病,我们就可以不赔。”中国人寿保险公司理赔中心的吴小姐告诉记者,这是总公司核保部门根据李女士的实际情况做出的“特别约定”。该约定已于07年7月27日生效,为的是“避免风险”。
有的部位赔,有的部位则可以不赔?这保险公司葫芦里究竟卖的什么药?
记者调查得知。原来早在2007年4月,李女士就曾患上甲状腺功能减退症入院治疗,当时根据合同条款,人寿保险公司理赔了831.32元。可是,事后保险公司的业务员却告诉李女士,您这种病属于慢性病,会经常复发,以后保险公司不会理赔的。
“当时可以理赔,现在为什么不可以了呢?”对此,李女士和爱人张先生十分困惑,他指着与保险公司签订的合同条款说,我们2000年办理这个保险的时候并没有得这个病,2007年他们做出了赔偿就说明符合条款的规定,再次复发也是在他们的保险期内,为什么临时出个“约定”就可以不予以理赔呢?保险公司计较划得来、划不来我们干嘛还投保呢?
“给不给理赔,要看值不值”
21日上午,记者随同张先生来到中国人寿保险九江分公司,该公司理赔中心陶先生告诉记者,此次客户病情复发,公司做出“不承担保险责任的决定”是根据上级核保部门审核得出的结论,“这是公司的规定,且早给客户下发了‘客户通知书’,本人也已经签字认可了,这是有依据可查的。”
随后他补充说,投保时,我们就根据客户的身体状况,分为标准体、次标准体等不同情况进行分类。其中,次标准体是由于被保险人风险程度较高不能按标准费率承保,但可附加条件承保的人身保险。而李女士的这种情况属于附加险,即一年一交,07年理赔了一次后认定为除外责任,公司就针对该部位不再保险了。
陶先生指着合同上一行小字告诉记者,“你看这里已注明‘保险公司在缴费期内有权调整保费’。”理赔中心另一位工作人员吴小姐则直言,“保险公司也要根据风险的大小,来判断赔偿的值还是不值。”而至于李女士的不解,吴小姐解释道,“我们都是根据合同办事的,有些年纪大的客户产生疑惑,可能是自己没有弄清楚合同条款的具体内容。”
客户家属:客户通知书签名有“猫腻”
采访中,记者提出想看看给客户下发的“客户通知书”,该公司工作人员以“资料太多,年代久远,很难找到”为由让记者“等一等”。当天下午,该公司将一份2007年7月16日的“客户通知书”传真过来,该通知书称“在附加住院(99版)保险有效期间内,被保险人李冬梅因甲状腺部位所患疾病及其并发症导致的医疗费用,我公司不承担保险责任。”且通知书下方有投保人的签字,但李女士告诉记者,自己从未见过这份通知。保险公司方则称,可能是家属代签,但是家属表示“自己从未签字,也不可能签字”,怀疑是该公司人员私自伪造的。
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