市社保中心、各定点医疗机构、各参保单位及职工：

　　为贯彻落实汕头市人民政府《关于调整定点医疗机构医疗费用结算定额标准有关问题的通知》（汕府[2004]116号）和《关于进一步完善我市基本制度有关问题的通知》（汕府[2004]117号）两个文件，完善我市医疗保险制度，现就有关问题通知如下：

　　一、关于调整个人帐户划入比例问题

　　从2004年8月份起，参保职工个人帐户资金划入比例按汕府[2004]117号文的规定执行。

　　二、关于参保职工住院医疗费用结算问题

　　1、参保职工个人自付费用计算。2004年8月1日及以后出院的参保职工，不管何时入院，个人自付费用的计算作以下调整：

　　（1）起付标准。一个年度（每年7月1日至次年6月30日）内多次住院的参保职工，符合汕府[2004]117号文第三条规定给予减免照顾的，医院应告知住院参保职工，由用人单位于每年的7月1日至15日，持上年度职工住院医疗费用结算单据到社保机构办理报销手续；参保职工死亡的，可在死亡的次月一个月内办理报销手续。社保经办机构在与参保职工结算起付标准以下费用时不扣除个人自付费用。不能按汕府[2004]117号文第三条规定享受减免起付标准费用照顾的，由医院按原规定与职工结算起付标准费用。

　　（2）共付段（由起付标准至4万元）个人自付费用按汕府[2004]117号文第二条规定的比例计算。享受公务员医疗补助人员个人自付费用减半。

　　（3）住院参保职工使用高值医用材料，个人负担费用计算办法：属于2004年8月1日前使用的，按汕社保[2001]37号的规定计算；属于2004年8月1日及以后使用的，按汕府[2004]117号文的规定计算。

　　为方便医院操作，2004年8月1日至31日出院的参保职工，出院时医院因电脑系统原因无法按汕府[2004]117号文规定结算住院医疗费用的，暂按原办法结算。由此造成个人自付费用高于按汕府[2004]117号文规定的，高出部分由参保职工于2004年9月16日至9月30日凭个人自付费用票据到市社保中心结算，市社保中心负责退还。9月1日起出院的，医院应按汕府[2004]116号和汕府[2004]117号两个文件的规定结算。

　　2、定点医疗机构与社保经办机构结算参保职工住院医疗费用办法。2004年8月1日及以后出院的参保职工，住院医疗费用按汕府[2004]116号文规定的标准结算。其中：

　　（1）月结时的计算公式仍按汕府[2000]194号文的规定执行，即：

　　定额结算总额=平均定额×普通出院人次+专项定额×专项出院人次

　　应偿付额=定额结算总额—自付费用总额

　　其中，当月实际发生的基本医疗费用总额小于定额总额的，应偿付额按以下公式计算，结余部分并入年度费用结算。

　　应偿付额 = 基本医疗费用总额 — 自付费用总额

　　自付费用总额指基本医疗费用中按规定由个人负担的费用，包含起付标准以下个人自付费用、共付段个人自付费用；不包含基本医疗保险范围外费用、基本医疗保险基金支付部分费用的项目及药品中个人自付的费用（即个人自付5%和10%部分的费用）、高额补充保险个人自付费用。月结预留应偿付额5%的服务质量保证金的规定仍按汕府[2000]194号文的规定执行。

　　（2）从2004年8月1日起，医疗保险统筹基金最高支付限额调整为4万元。不管采用何种结算方式，参保职工每次住院医疗费用定额（包括另计费用的医用材料）不能超过医疗保险统筹基金最高支付限额。按日计算定额的精神病人，实际发生的基本医疗费用超过医疗保险统筹基金支付限额时，停止按日计算定额。

　　3、高额医疗费用结算。从2004年8月1日起出院的参保职工，住院医疗费用超过4万元至15万元（年度多次住院累计为25万元）部分，由高额保险承办方按原规定比例赔付。

　　三、关于参保职工跨社保年度住院时医疗费用界定问题

　　参保职工住院时间跨越社保年度的，以其出院的时间界定其所属社保年度。参保职工单次住院的，最高记帐金额为15万元；一个社保年度内多次住院的，每次住院医疗费用在4万元内部分按规定记帐，超过4万元部分累计达到25万元时应暂停记帐，出现住院时间跨越社保年度的，则该次住院可记帐至15万元。

　　四、其他问题

　　1、床位费结算问题。 住院参保职工床位费最高记帐限额为50元/床日，实际费用高于最高记帐限额的，高出部分由参保职工自费，记入自费费用范围；实际费用低于最高记帐限额的，按实际费用记帐。经批准在非定点医疗机构住院的，按上述办法和标准结算。

　　2、特殊病种门诊管理和费用报销问题。从2004年8月1日起，特殊病种门诊管理和费用报销按汕府[2004]117号文的规定执行，具体办法由我局与市卫生局联合拟定、颁布。

　　适当提高参保职工医疗保险待遇，是医疗保险工作贯彻落实“三个代表”重要思想的具体行动，各有关单位要严格按照市政府两个文件的要求，认真贯彻落实，不能变相加重参保职工个人负担。执行中遇到的问题请及时向我局反映。

　　特此通知

　　汕头市劳动和社会保障局
二○○四年八月六日