医疗事故技术鉴定结论中认定不属于医疗事故的案件审理

　　案情简介：原告李某某，女，６５岁。

　　被告沈阳市某医院。

　　２００１年４月３日晚饭后，原告之夫吉某某（６９岁）将一块未经咀嚼的香肠吞入食道内，立即到被告处耳鼻喉科就医，经检查认为食物在食道内，需转医大一院治疗。到医大一院后需住院治疗，因当时带钱不足，又到自家附近的职工医院，因无器械不能取出，还需到医大一院手术取出，便回家中。回家后感到异物又卡到鼻腔处，于次日凌晨１时许再次到被告处耳鼻喉科就诊。经检查，左侧后鼻孔内有一异物，医生试着用异物钳子经口腔取，未取出。又用耳科卷棉子从左鼻孔触动异物，突然患者出现面部发绀，张口困难，医生用针头从喉结下插入气管，又到三楼取气管切开包，后患者于凌晨２时２０分许死亡。吉某某的死因经中国医科大学法医事务所鉴定：“吉某某系因火腿肠样异物阻塞喉头部位，其棱边嵌在声门裂，声门呈张开状，吉某某系因火腿肠样异物阻塞呼吸道（喉头部位）。导致机械性窒息而死亡。”沈阳市医学会对此医患纠纷进行了鉴定。鉴定结论为：本病例不属于医疗事故，但认为被告在诊治中存在两点不足之处：一是抢救时没有履行风险告知及请家属签字，抢救结束后没有立即补写抢救、处置经过、病程记录等医疗文件；二是医生要提高医疗技术水平。因原、被告对赔偿问题意见不一，故原告提起诉讼。

　　原告认为：被告医院在抢救过程中存在过错，这些过错与患者的死亡有因果关系，医院应对患者的死亡负完全责任。要求医院赔偿死者之妻的抚养费、死者的丧葬费、精神抚慰金等共计８７．０００余元。要求赔偿的理由：被告医生用卷棉子将堵在患者鼻腔后部的火腿肠异物触至喉头部位，嵌在声门裂，而造成窒息死亡。

　　被告医院在审理中提出了以下答辩理由：第一、医院用异物钳子从患者后鼻孔取异物未取出，又用卷棉子由鼻孔插入，也未能取出异物，在患者出现面部发绀，张口呼吸时，先是用针头从喉结下插入气管，后取来气管切开包要做气管切开时，患者家属拒绝气管切开。患者死亡的后果责任是其家属阻碍医生履行职责所致，医院没有过错，不存在承担责任问题。第二、患者家属从患者发病到次日凌晨来医院救治，长达５个多小时未对患者施行任何治疗措施，来被告医院后，又拒绝被告的救治措施，故而是导致患者死亡结果发生的直接责任者。患者的死亡与被告无关，请求法院驳回原告的诉讼请求。

　　一审法院经审理认为：患者第一次去被告处就诊时，被告医生已告之患者家属需到医大一院救治治疗，已履行了一定的告知义务，患者家属到医大一院后因无钱救治的原因而没有及时救治，贻误了一定的救治时机，被告单位在第二次抢救过程中，经沈阳市医学会专家鉴定，被告在医疗过程中未违背医疗原则，与患者死亡无因果关系，本病例不属医疗事故，故被告不应承担民事责任。依据《中华人民共和国民法通则》第五条、《医疗事故处理条例》第四十九条之规定，判决驳回原告李某某的诉讼请求。鉴定费３，２００元由被告承担。案件受理费１，１８０元，由原、被告各承担５９０元。

　　本案一审宣判后，原告不服上诉，此案在二审调解结案，由医院一次性给付李某某共计２５，３００元。

　　对本案的评析

　　本案的关键在于如何认定医疗事故鉴定部门作出的鉴定结论

　　《医疗事故处理条例》没有对鉴定的效力作出具体规定，只是提出“为处理医疗事故争议提供医学依据”。从法律效力看，国务院发布的行政法规无权决定法院的诉讼活动。尽管医疗纠纷由于专业性极强，在有医疗事故鉴定的情况下，鉴定书对认定案件事实，认定责任方面具有较高的证明效力，但根据民诉法６３条的规定，医疗事故技术鉴定作为一种鉴定结论，其与书证、物证、视听资料、证人证言、当事人陈述、勘验笔录共同构成民事诉讼的七类证据。因此说，鉴定结论仅是一种证据，不能将其当作当然的定案依据。本案中，鉴定结论：本病例不属于医疗事故，那么就此结论直接认定本案医疗机构在医疗行为过程中无任何过错，从而判决驳回患者一方的诉讼请求是否正确？笔者认为，不妥。理由：本案的鉴定结论中，已经指出了医疗机构存在的不足，即一是抢救时没有履行风险告知及请家属签字，抢救结束后没有立即补写抢救、处置经过，病程记录等医疗文件。二是医生要提高医疗技术水平。这就涉及到如何鉴别鉴定结论载明的不足之处与后果之间的关系问题。《医疗事故处理条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”这一条是对医疗机构及其医务人员告知义务的规定。另外，根据我国《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》的相关规定，医疗机构在实施手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗时，必须征得患者同意，并应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医生应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。所谓特殊检查、特殊治疗，按照《医疗机构管理条例实施细则》的解释，有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗就是诊断、治疗活动中的情形之一的诊疗活动。

　　本案中医院在一审答辩中陈述，患者到医院时，陪送家属向医生介绍“患者伴有严重的脑血栓”。该种病状致患者咽部反射迟钝，不会形成反射性保护，并且医生检查时，异物又在患者的左侧后鼻孔内。作为医生，对于患者的病状应给予充分的注意，在考虑效果及副作用的前提下确定治疗方法。医生采取治疗措施前，应考虑到，对于一位患有严重的脑血栓患者，用卷棉子从左鼻孔触动异物可能会造成异物卡在声门裂，阻塞呼吸道。由于此治疗措施不是最安全的，故医生应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的规定，就此对患者进行充分说明，告知其疗效、可能引起的危险性、发生危险后必须采取的措施以及不实施的相应后果，以便取得患者或家属的承诺。如果患者一方知晓相应的危险性后仍不配合或拒绝，即自冒风险，由此导致不良后果的，这种后果应由患者承担，医疗机构可以免责。本案一审中，医院以患者家属对患者辗转三个医院。长达５个多小时，到其医院后，又拒绝医院的救治措施作为其抗辩理由，该事实的依据不足。理由：首先，异物长时间在患者的左侧后鼻孔内贻误对患者治疗时机的说法没有科学依据，因为患者的左后鼻孔处没有发炎，并且患者可以通过呼吸道呼吸。其次、医院为患者治疗的时间发生在２００１年４月，而医院补写病历的时间是２００２年２月。由此证实。一、医生没有当时书写病历，后补病历记录中没有医生告知患者或家属风险的记录。二、没有医生要采取气管切开措施，患者家属不同意、放弃治疗的证据。如果在患者要求放弃治疗的情况下，医院仅有一种责任，即告知、说明义务。只要医院事先履行了告知义务，对患者自愿放弃治疗的后果，医院不承担任何责任。而本案医疗事故技术鉴定报告中载明了医疗机构的第一点不足之处，即事先没有履行风险告知义务，既然医疗机构在质证时对鉴定报告没有异议，那么医院抗辩患者及其家属不同意手术，放弃治疗的理由显然不能成立。因此说，本案的医疗机构不承担任何责任不妥。

　　对于前述这样的患者，医院在治疗时是采用卷棉子从左鼻孔触动异物，还是采用其他更安全的治疗措施，有关医学实践及理论认为，治疗此病症的安全方法，如全麻下，采取气管插管，将呼吸道保护住的方法取出异物。作为医生，对于患者的病状应给予充分的注意，在考虑效果及副作用的前提下，应优先采取疗效较好，危险性小的方案。医生的义务是无条件地忠实于患者的利益，对患者的健康负责，医生的义务来源于其工作的高度技术性与专门性。医生的医疗水准是确定医疗方案的前提。这也是本案医疗事故技术鉴定报告中载明的医疗机构的第二点不足之处，即医生要提高医疗技术水平。二审对本案通过上述综合分析、判断、认定后，对双方当事人进行调解，由医疗机构一次性给付死者家属经济损失费。

　　二、笔者结束语：鉴定结论是证据，如何采信是法官在案件审理中的基本职能。如本案，本病例虽然不属于医疗事故，但在医疗行为中却存在上述两点不足之处。在此情形下，法官是否还能因医疗事故技术鉴定结论中认为不属于医疗事故而当然认为医生没有责任呢？根据前述，显然不妥，不能不加分析地将其当作当然的定案依据而判决驳回患者一方的请求。

沈阳市中级人民法院：赵琳