未成年人人身伤害案件诉讼请求明细清单（可供参考）

李某（未成年人）诉某保育院人身损害赔偿案

诉讼请求明细清单

    某人民法院：

    现将原告李某诉讼请求说明如下：

    一、治疗费：1220元（截止原告起诉前，其余实际治疗费用已由被告垫付）。

    证据：票据。

    2004年5月29日，在住院期间至专科门诊治疗； 2004年6月18日至 2004年11月4日，至医院门诊治疗，产生治疗费，共计1220元。

    二、护理费：1753元。

    明细：857元+428.5元+467.5元。

    护理人员：原告李某之母1人。

    证据：原告李某之母王某收入证明，每月收入857元。

    分三个部分：

    1、 2004年5月8日至 2004年6月9日，因治疗入院至出院，共计32天。计算方式：857元╳1月=857元。

    2、 2005年3月11日至 2005年3月22日，因手术入院至出院，共计11天。计算方式：857元/22天╳11天=428.5元。

    3、 2005年6月1日至 2005年6月13日，因手术入院至出院，共计12天。计算方式：857元/22天╳12天=467.5元。

    三、交通费：2247元。

    明细：1239元+392元+280元+336元。

    证据：出租车发票。

    分四个部分：

    1、 2004年5月8日至 2004年6月9日，因治疗入院至出院，共计31次（31天），每天原告监护人自家中至医院往返费用共计28元（原告出院由被告接出）； 2004年6月18日至 2004年11月4日，其间共有13次至医院门诊复查，每次原告及其监护人自家中至医院往返费用支出共计28元；另有原告监护人临时自医院外出购置原告住院所需用品的交通费支出共计7元。计算方式（合计）：（28元╳31次）+（28元╳13次）+7元=1239元。

    2、 2004年12月7日、 2005年1月15日、 2005年2月24日共计3次，至医院门诊复查，每次原告及其监护人自家中至医院往返费用支出共计28元； 2005年3月11日至 2005年3月22日，因手术入院至出院，共计11次（11天），每次原告监护人自家中至医院往返费用支出共计28元。计算方式（合计）：（28元╳3次）+（28元╳11次）=392元。

    3、 2005年3月22日至 2005年5月18日，其间共有10次至医院为原告头部安置的扩张器内注水，每次原告及其监护人自家中至医院往返费用支出共计28元。计算方式（合计）：（28元╳10次）=280元。

    4、 2005年6月1日至 2005年6月13日，因手术入院至出院，共计12次（12天），每次原告及其监护人自家中至医院往返费用支出共计28元。计算方式（合计）：（28元╳12次）=336元。

    四、住院伙食补助费：550元。

    明细：320元+110元+120元。

    证据：按国家标准，出差伙食补助费每天10元。

    分三个部分：

    1、 2004年5月8日至 2004年6月9日，因治疗入院至出院，共计32天。计算方式：10元╳32天=320元。

    2、 2005年3月11日至 2005年3月22日，因手术入院至出院，共计11天。计算方式：10元╳11天=110元。

    3、 2005年6月1日至 2005年6月13日，因手术入院至出院，共计12天。计算方式：10元╳12天=120元。

    五、营养费：468.9元。

    明细：295.1元+173.8元。

    证据：票据。

    分二个部分：

    1、 2004年5月8日至 2004年6月9日，因治疗入院至出院，产生营养费295.1元。

    2、 2005年3月11日至 2005年3月22日，因手术入院至出院，产生营养费173.8元。

    六、残疾赔偿金：26628.96元。

    证据：按国家标准，城镇居民人均可支出年收入6657.24元，赔偿20年。九级伤残标准。

    计算方式：6657.24元╳20年╳20%=26628.96元。

    七、康复护理费：4285元。

    护理人员：原告李某之母1人。

    证据：原告李某之母王某收入证明，每月收入857元。

     2004年6月8日至 2004年11月8日，共计5个月。计算方式：857元╳5月=4285元。

    八、后续治疗费（诉讼中已产生）：9970.41元。

    明细：4271.18元+5699.23元。

    证据：票据。

    分二个部分：

    1、 2005年3月11日至 2005年3月22日，因手术入院至出院，产生治疗费4271.18元。

    2、 2005年6月1日至 2005年6月13日，因手术入院至出院，产生治疗费5699.23元。

    九、后续治疗费（未产生）：2521.79元。

    证据：病历。

    用途：用于购买疤痕贴等医疗物品。

    十、精神损害赔偿费：20000元。

    证据：病历、照片。

    理由：原告作为一名女孩，头面部有疤痕，有损容貌，现已长时间不能上幼儿园，形成自卑的心理阴影，将来无法从事正常的生活、学习，对原告及其监护人产生巨大的精神伤害。

    十一、法医鉴定费：700元。

    证据：发票。

    注：因原告系未成年人，因此没有计算误工费项目。

    原告：李某

    法定代理人：王某

    2006年7月