参加新农村合作医疗报销须知

发布日期：2014-01-22 文章来源：互联网

一、申请补偿需哪些手续

患者或亲属持新型农村合作医疗证、专用收据、处方底方、住院费用清单、出院诊断证明、转诊证明及各项检查单据等；特殊病种门诊还需提供特殊病种审批表；选择辖区外医院作为定点医疗机构的还需提供异地安置申报审批单；在外区县急诊住院的，还需提供急诊证明和住院病历复印件；到乡（镇）新型农村合作医疗经办机构申请补偿。

二、乡(镇)合管办初审的流程

乡（镇）新型农村合作医疗经办机构确认参合人员身份后，进行费用的汇总和信息录入，汇总后持医疗机构的诊断证明、住院费用清单和医疗费收据等单据并填写《海淀区新型农村合作医疗住院医疗统筹基金报销审批表》，于每月的1日至20日内向海淀区新型农村合作医疗管理中心申请复审结算。对于当年12月份发生的医疗费用单据应最迟在次年1月20日前向海淀区新型农村合作医疗管理中心进行申请复审结算。

三、区合管办复审的流程

海淀区新型农村合作医疗管理中心收到乡合作医疗经办机构住院医疗统筹医疗费用结算申请及有关材料后，在8个工作日内进行复审结算并加盖“已审核”标记。遇特殊情况还需进一步调查的，可暂缓支付，但最长不超过30个工作日。

四、补偿金额的支付

海淀区新型农村合作医疗管理中心对住院医疗费用应补偿部分在每个月月初（5个工作日内）以银行划拨方式向各乡（镇）新型农村合作医疗经办机构进行支付。

五、新型农村合作医疗补偿范围

1.住院医疗

因病住院或因特殊病种（恶性肿瘤进行放、化疗，肾透析，肝、肾移植、肝肾联合移植术后服用抗排异药及儿童再生障碍性贫血和血友病）门诊所发生的医疗费用，参照《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》规定进行补偿。

2、门诊医疗

因病就诊所发生的门诊（特殊病种门诊除外）医疗费用的补偿范围及标准，在海淀区新型农村合作医疗管理委员会的指导下，由各乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会根据本乡（镇）门诊筹资情况确定。

3、住院分娩费用补偿

按规定及时足额交纳当年新型农村合作医疗参合费，领取医疗证后，凡符合计划生育政策的孕产妇给予住院分娩费用补偿。在海淀区农村孕产妇住院分娩定点医疗机构因住院分娩发生的费用，除按相关规定享受财政补贴外，可再按照新农合住院补偿规定享受报销，报销费用累计在住院补偿费用中。

六、住院医疗补偿标准

住院和特殊病种门诊在一个年度内所发生的医疗费用，扣除自费部分后累计在1300元以下(包括1300元)，不予补偿；1300元以上部分，一、二级医院补偿比例为60％，三级医院补偿比例为55％。

七、住院医疗补偿“封顶线”是多少

住院医疗个人一年的累计最高补偿额为18万元。

八、跨年度连续住院的医疗费用如何报销

跨年度连续住院的费用，当年12月31日以前含（31日）发生的住院医疗费用和自下一年起发生的住院医疗费用分别进行清结。根据各年度实际缴费情况及补偿标准予以补偿。对于跨年度结算的一次住院费用只计算一次起付线。

九、不属于新型农村合作医疗补偿范围的情况

1.除急诊外，在非区新型农村合作医疗定点医疗机构住院治疗。

2.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的。

3.因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的。

4.因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的。

5.按现行北京市《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》有关规定不予补偿的医疗检查、治疗、药品及其他费用。

6.有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的。

7.境外及香港、澳门特别行政区、台湾地区和外省市发生的医疗费用。

十、两类特殊人群住院医疗费用补偿政策和流程

1、参合农民参加其它商业医疗保险，如先由商业医疗保险按照其标准支付补偿款的，参合患者需向镇（乡）合管办提供商业保险分割单和住院医疗费用全部票据复印件进行报销。若先由新型农村合作医疗报销的，由新农合出具费用分割单，再到商业医疗保险公司报销。新型农村合作医疗补偿款和商业医疗保险补偿款总额不应超过所发生住院医疗总费用。

2、参加新农合的优抚对象，首先由民政局按照有关政策进行报销。参合患者需向镇（乡）合管办提供民政局出具的《优抚对象新型农村合作医疗报销介绍信》，新型农村合作医疗对优抚对象经民政局报销后的剩余金额部分按照新农合标准进行报销。

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