眼外伤眼眶骨折，医院误诊导致复视、斜视、眼球运动障碍残疾
发布日期：2015-01-12 作者：110网律师
【案例引导】因此，《侵权责任法》实施后，医疗侵权诉讼的举证要求并不会有大的改变，仍然是：患者一方对接受了医学诊疗以及有损害后果进行举证，此外提出对医疗行为是否有过错进行鉴定，或者对医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定以及伪造、篡改病历资料提供证明。如果医疗机构有隐匿、销毁或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的行为，则免除了患者一方证明医疗机构存在医疗过错的证明责任。相应的，医疗机构仍然需要对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，此外被认定为存在医疗过错以及因果关系的还要对医疗行为的责任程度承担举证责任。医疗纠纷专业叶春红律师认为本案主要是责任比例的问题，综合案件事实我们认为经过漫长的二审、再审。虽然获得了晚来的公平，但是对于患者方来说也是一种慰藉。由于本案疾病的特殊性，是否需要及时手术，对于患者的康复都有一定的风险，所以结合病情，患者方承担了损害后果的主要责任。三家医疗机构承担了次要责任。对于江苏省中医院来说，最后在该医院就诊时间较长，且在此阶段仍然有手术的时机。以及充裕的检查和排除诊断的时机。所以该院承担的责任较大。也是符合常理。
【案件经过】
2009年7月10日，原审原告田某某因右眼外伤至被告南 京宁益眼科中心就诊，诊断为右眼钝挫伤，医嘱门诊复诊。2009年7月10日CT检查诊断结果为头颅CT平扫颅内未见明确外伤征象。7月11日去南医大眼 科医院门诊就诊，诊断为右眼钝挫伤，右眼外肌不全麻痹。7月14日在南医大眼科医院眼科复诊，处理结果建议针灸，随时复诊。7月22日去江苏省中医院眼科 门诊就诊诊断为右眼外肌不全麻痹，眼屈光不正。同日同上医院神经内科针灸科复诊：眼外伤后复视，头昏20余日，病史同前，予针灸。8月4日田某某再去南医大 眼科医院就诊，嘱：MRI（观察眼肌及眶壁）。当日田某某至原审被告江苏省中医院进行了MRI检查，报告：右眼下直肌局限性增粗，右眼眶下缘脂肪间隙与筛窦 壁间结构欠清。8月26日江苏省人民医院CT示：右侧眼眶内下壁骨折，伴部分眼下直肌及眶内脂肪嵌入上颌窦，右侧上颌窦少许炎症。2010年1月2日东南 大学附属中大医院同视机检查提示：右上转肌运动受限。本案审理中，经南京市鼓楼区人民法院委托，南京市医学会对本病例作出医疗事故技术鉴定。分析意见认 为：1、南京宁益眼科中心眼科急诊和南医大眼科医院7月11日、14日两次门诊均未违反诊疗常规，早期未行眼部影像学检查不存在过错。2、7月22日患者 至江苏省中医院门诊就诊，眼科处理符合规范，神经内科建议行眼眶MRI检查，但患者未执行；8月4日再次至南医大眼科医院门诊就诊，建议行眼部MRI检 查。3、8月4日江苏省中医院放射科MRI检查未发现右眼眶壁骨折间接征象，未建议进一步检查，在一定程度上延长了患者右眼眶壁骨折的诊断时间，但与患者 目前后果无因果关系。4、患者目前右眼上转轻度受限、上方轻度复视系外伤致右眼眶壁复合性骨折眼外肌嵌顿所致，与三家医疗机构的诊疗行为无因果关系。鉴定 结论：本病例不属于医疗事故。因原审原告不服南京市医学会的医疗事故技术鉴定并申请重新鉴定，南京市鼓楼区人民法院委托华东政法大学司法鉴定中心作出司法 鉴定。该司法鉴定意见书分析认为：被鉴定人右眼外伤后，首先到南京宁益眼科中心就诊，当时被鉴定人右眼软组织钝挫伤明显，医院给予CT检查未见颅内明显外 伤征象，但却未对具体损伤部位给予进一步详细检查，以排除眼部其他器质性损伤的可能，显然对病情考虑欠周密，存在一定过错；南医大眼科医院、江苏省中医院 发现了被鉴定人右眼外肌异常表现，却没有进一步检查、明确原因，以致延误了被鉴定人右眼眶壁骨折的及时发现，以致未能及时恰当治疗，难以排除两家医院的诊 疗过程存在一定过错。【医疗纠纷律师 叶春红 18120182884】由于被鉴定人的损伤系外伤引起，故上述各医院的诊疗行为与被鉴定人的原发性损伤不存在任何关系，医院的过错行为仅仅是在一定程度上延 误了被鉴定人的诊疗时间，在诊疗过程中未能及时阻止病情的发展与损害后果的发生，因此，上述三家医院的过错与被鉴定人的损害后果之间存在一定因果关系，属 于次要原因，被鉴定人的原发性损伤为损害后果的主要原因。鉴定结论为：1、南京宁益眼科中心、南医大眼科医院、江苏省中医院眼科门诊在对田某某的治疗中存在 一定过错；2、上述三家医院的过错与被鉴定人的损害后果之间存在一定因果关系，属于次要原因，被鉴定人的原发性损伤为损害后果的主要原因。华东政法大学司 法鉴定中心补充鉴定意见认为：南京宁益眼科中心设在鼓楼医院内，CT由鼓楼医院所做，但鼓楼医院（2009年7月10日）CT诊断报告中注明“（本报告仅 供临床医学参考）”，因此最后的诊断结论，应由南京宁益眼科中心的临床医生作出，与鼓楼医院的辅助检查无关。南京宁益眼科中心、南医大眼科医院、江苏省中 医院在对田某某的治疗中存在一定过错，其内容主要是未及时发现眼部器质性的损伤。田某某眼损伤后，由于软组织急性受损肿胀严重，南京宁益眼科中心为急诊医院， 在较短的诊疗时间内明确诊断存在一定的难度，因此在三家医院的过错责任中，相对责任较小。在本鉴定中，鉴定人难以明确三家医院各自的责任比例。鉴定人出庭 接受当事人质询时解释：原告下午四点半去就诊，有呕心呕吐，南京宁益眼科中心没有注意到右眼钝挫伤是因为复视有呕心呕吐的现象，作为专业的眼科医院应有高 度的注意义务；南医大眼科医院没有注明六条眼外肌中哪一条有问题，应该仔细追查，为什么会造成上斜，查体中发现原告眼球上不去，上直肌肌力减弱，没有考虑 检查下直肌卡住的因素；南医大眼科医院、江苏省中医院没有进一步检查原告眼外肌，延误了原告的病情及适当的治疗；病人在江苏省中医院的时间更长，江苏省中 医院的责任更重一些。审理中，经原审原告田某某申请，南京市鼓楼区人民法院委托南京金陵司法鉴定所对本案中原告的伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限进 行鉴定。司法鉴定意见书分析认为：被鉴定人田某某复视伴有眼球运动障碍构成九级伤残；误工期限以伤后四个月为宜；护理期限为伤后二个月为宜；营养期限以伤后 二个月为宜。另查明，原审原告未提供医疗费发票原件，对于在三被告处就医之外的医疗费支出，原审原告亦未提供病历和诊断证明等相关证据加以佐证，原审三被 告不予认可。原审原告提供南京齐达自动化系统有限责任公司出具的工资收入证明，但未提供足以证明实际收入减少的证据。
南京市鼓楼区人民法院原一审认为，本案为医疗损害赔偿纠纷，根据《民法通则》第一百零六条 第二款的规定，医疗损害赔偿责任的构成要件为医疗过失、损害后果、因果联系。综合本案证据分析，原审原告首先到南京宁益眼科中心就诊，当时右眼软组织钝挫 伤明显，给予CT检查未见颅内明显外伤征象，但却未对具体损伤部位给予进一步详细检查，以排除眼部其他器质性损伤的可能，【医疗纠纷律师 叶春红 18120182884】对病情考虑欠周密，存在一定过 错。南医大眼科医院、江苏省中医院发现原告右眼外肌异常表现，却没有进一步检查、明确原因，以致延误了原告右眼眶壁骨折的及时发现，以致未能及时恰当治 疗，存在一定过错。原审三被告在诊疗过程中未能及时阻止原告病情的发展与损害后果的发生，其过错均与原告的损害后果之间存在一定因果关系，但属于次要原 因，原审原告的原发性损伤为损害后果的主要原因。在次要责任的分担上，南京宁益眼科中心、南医大眼科医院相对责任较小，江苏省中医院相对责任较重。南京市 鼓楼区人民法院酌定原审被告南京宁益眼科中心、南医大眼科医院、江苏省中医院对原告的损害后果分别承担12％、12％、16％的赔偿责任。关于本案的赔偿 范围，残疾赔偿金105364元、精神损害抚慰金10000元应计入赔偿范围。原审原告未提供医疗费发票原件，对于在原审三被告处就医之外的医疗费支出， 原审原告亦未提供病历和诊断证明等相关证据加以佐证，原审三被告不予认可，不予采信。原审原告提供的证据不足以证明实际收入减少的金额，酌定按本市同年最 低工资计取四个月即3400元。合理的护理费支出可按每日60元计取二个月即3600元、营养费按每日15元计取二个月即900元。交通费酌定为1000 元。本案应纳入赔偿范围的赔偿总额为124264元，12％的份额应为14911.68元，16％的份额应为19882.24元。原审被告南京宁益眼科中 心、南医大眼科医院、江苏省中医院应分别向原审原告赔偿14911.68元、14911.68元、19882.24元。原审原告的其他请求无法律依据，不 予支持。南京市鼓楼区人民法院于2012年12月17日作出（2012）鼓民初字第4490号民事判决：一、原审被告南京宁益眼科中心有限公司自判决生效 之日起三日内赔偿原审原告田某某14911.68元。二、原审被告南京医科大学眼科医院自判决生效之日起三日内赔偿原审原告田某某14911.68元。三、原 审被告江苏省中医院自判决生效之日起三日内赔偿原告田某某19882.24元。四、驳回原审原告田某某的其他诉讼请求。案件受理费1332元，由原审原告田某某 负担432元，由原审三被告分别负担300元；南京市医疗事故技术鉴定费2200元，由原审三被告共同承担（三被告已预付）；司法鉴定费合计12295 元，由原审原告及原审三被告均分别承担3073.75元；鉴定人出庭费4000元，由原审原告及原审三被告均分别承担1000元（原告已预交案件受理费及 司法鉴定费，被告南京宁益眼科中心有限公司在判决生效之日起三日内支付原告田某某案件受理费300元及司法鉴定费3073.75元，【医疗纠纷律师 叶春红 18120182884】被告南京医科大学眼科医 院在判决生效之日起三日内支付原告田某某案件受理费300元及司法鉴定费3073.75元，被告江苏省中医院在判决生效之日起三日内支付原告田某某案件受理费 300元及司法鉴定费3073.75元；被告南京医科大学眼科医院已预交鉴定人出庭费，原告及被告南京宁益眼科中心有限公司、被告江苏省中医院在判决生效 之日起三日内各支付被告南京医科大学眼科医院鉴定人出庭费1000元）。
【二审判决】
宣判后，田某某不服该判决，向二审法院起诉，南京市中级人民法院认为：原审判决认定事实基本清楚，但在确定三家医院责任承担的比例确有不当，予以纠正。本院原二审于2013 年10月30日作出（2013）宁民终字第898号民事判决：一、维持南京市鼓楼区人民法院（2012）鼓民初字第4490号民事判决第四项；二、变更南 京市鼓楼区人民法院（2012）鼓民初字第4490号民事判决第一项为：上诉人南京宁益眼科中心有限公司于判决生效之日起三日内赔偿上诉人田某某21125 元；三、变更南京市鼓楼区人民法院（2012）鼓民初字第4490号民事判决第二项为：被上诉人南京医科大学眼科医院于判决生效之日起三日内赔偿上诉人田 薇6214元；四、变更南京市鼓楼区人民法院（2012）鼓民初字第4490号民事判决第三项为：上诉人江苏省中医院于判决生效之日起三日内赔偿上诉人田 薇22368元。原一审案件受理费1332元，由田某某负担800元、南京宁益眼科中心有限公司负担227元、江苏省中医院负担240元、南京医科大学眼科 医院负担67元；南京市医疗事故技术鉴定费2200元，由南京宁益眼科中心有限公司、江苏省中医院、南京医科大学眼科医院共同承担；司法鉴定费合计 12295元，由田某某及南京宁益眼科中心有限公司、江苏省中医院、南京医科大学眼科医院均分别承担3073.75元；鉴定人出庭费4000元，由田某某及南 京宁益眼科中心有限公司、江苏省中医院、南京医科大学眼科医院均分别承担1000元（田某某已预交案件受理费及司法鉴定费，南京宁益眼科中心有限公司在判决 生效之日起三日内支付田某某案件受理费300元及司法鉴定费3073.75元，南京医科大学眼科医院在判决生效之日起三日内支付田某某案件受理费300元及司 法鉴定费3073.75元，江苏省中医院在判决生效之日起三日内支付田某某案件受理费300元及司法鉴定费3073.75元；南京医科大学眼科医院已预交鉴 定人出庭费，田某某及南京宁益眼科中心有限公司、江苏省中医院在判决生效之日起三日内各支付南京医科大学眼科医院鉴定人出庭费1000元）。二审案件受理费 1332元，由田某某负担800元、南京宁益眼科中心有限公司负担227元、江苏省中医院负担240元、南京医科大学眼科医院负担67元。
【再审判决】
撤销本院（2013）宁民终字第898号民事判决；
维持南京市鼓楼区人民法院（2012）鼓民初字第4490号民事判决。
【律师建言】
法院如果都能够向一审法院人性化，对于不服市医学会鉴定结果的情况下，可以委托司法鉴定机构。对于追求案件的事实清楚和正确判案，减少矛盾，建立和谐社会是巨大的贡献。
同时患方要建立通过法律途径解决问题的意识。注意保存相关票据、病历、检查单等，必要时封存复印住院病历。及时委托具有医学背景的专业医疗纠纷律师分析病历、起诉鉴定。
【医疗纠纷律师 叶春红律师】
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