本案保险公司应否赔付“干扰素”费用

[案情]
    1999年8月31日，某高中学生彭某参加了学校统一向人寿保险公司投保的学生平安险附加住院医疗保险，彭某交纳了保险费25元，并由人寿保险公司出具学生平安保险附加住院医疗保险收据。保险期限为一年，从1999年9月1日零时起至2000年8月31日24时止。2000年1月26日彭某因患“病毒性肝火、乙型急性无黄疸性”入宜昌市第三人民医院至同年5月5日出院，共用去医疗费20564.12元，其中用干扰素45支，计费8370元，另含综处费495元。彭某出院后向人寿保险公司提出了全部索赔单证，请被告给付16357.71元，被告经审核向彭某赔付了8379.21元，余款7978.50元被告以彭某用了大量保险范围外药品拒绝赔付。2003年5月15日,彭某诉至法院,要求被告支付下欠医疗费用,并支付从2000年7月29日至2003年2月2日的逾期付款违约金2323.58元。

    [分歧]

    本案如何处理，有两种不同的意见。

    一种意见认为：原告彭某支出的干扰素药费不是保险合同的保险责任范围，被告对此费用有理拒赔。理由是：

    1、原告与被告之间签订的保险合同第8条约定：“在本附加险有效期内，被保险人因疾病或意外伤害事故而在住院治疗期间支出的必要而且合理的，按照公费医疗管理机构规定的直接用于治疗的有关费用，被告承担赔付责任。”也就是说双方约定假设原告是一个享受公费医疗的人员时，其支出的医疗费项目中公费医疗管理机构按其规定可以报销的部分，被告就承担赔付责任。同时保险合同中第6章除外责任第14条第2项约定：“公费医疗管理部门规定的自费项目和药品的费用被告不予给付”。

    2、《湖北省公费医疗西药报销范围（第二版）》（鄂卫发[1998]221号）中规定，注有“适”、“特”标记的药品只限于在规定的病种范围内使用。同时规定，控制类的药品仅限于部、省属的三级甲等医院使用，并须经副主任医师以上人员或科主任处方，同级公费医疗管理部门审批后方可使用。干扰素属于该文件规定的注有“适”字的控制内药品，其适用病种中公费医疗报销的病种只有毛细胞白血病等五种疾病，没有“乙型黄疸性肝炎”这一病种。

    3、本案中原告是因患“乙型黄疸性肝炎”这一疾病而使用了干扰素。根据鄂卫发[1998]221号文件规定一个享受公费医疗的人在患该病时使用干扰素而发生的费用是不属于报销范围的。因此，也就不属于本案双方当事人保险合同约定保险责任范围，同时原告在宜昌市三医院治疗，而该医院不是省、部三级甲等医院，其使用干扰素的费用公费医疗部门也是不报销的。所以说，原告使用干扰素而产生的费用不是被告的保险责任范围，被告对此费用有理拒赔。

    另一种意见认为：该人身保险合同纠纷案中被告应承担“干扰素”费用赔付责任。理由是：

    被告与原告于1999年8月31日签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，该合同合法有效，双方应按保险合同予以履行。原告在约定的保险期内，因病住院所支出的合理的费用，被告应按约定的赔付比例予以赔付。因原告在住院期间用药“干扰素”系临床医生根据病人的病情所确定，“干扰素”并非不是治疗性药品，同时病人所在地公费医疗管理部门同意使用，故被告称“干扰素”费用不属于保险责任范围，不应赔付之理由应不予支持。

    [评析] 

    从本案来看，焦点有两点：一是“干扰素”是否治疗乙型肝炎的药物，即适用症问题。二是治疗乙肝用药，是否为《学生、幼儿住院医疗保险条款》第14条第2款规定的药品除外责任范围。

    笔者同意第二种意见。理由如下：

    第一、关于该保险合同的效力问题。我国《合同法》规定，合同依法成立，即对双方当事人有约束力，双方当事人就应按保险合同予以履行。原告彭昉与被告人寿保险公司签订的《学生平安保险附加住院医疗险》保险合同，系双方当事人真实意思表示，该合同合法有效。

    第二、关于保险责任范围问题。

    1、《学生、幼儿住院医疗保险条款》第8条规定：“在附加保险有效期内，被保险人因疾病或意外伤害事故而在住院治疗期间支付必要而且合理的、按照公费医疗管理部门规定的直接用于治疗的住院床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费，以及白血病、血友费、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的专科治疗费用、接受肾移植手术前的透析费用和手术后的抗排异药物费用，保险人根据投保时的交费标准，对被保险人上述的全部医疗费用或被保险人父母方报销医疗费剩余的医疗费用按分级累进比例给付”。从本案来看，原告在保险有效期期间内因疾病住院治疗期间支出的必要的而且合理的，按照公费医疗管理部门规定直接用于治疗的全部医疗费用，只要不属公费管理部门规定的自费项目和药品，被告均应按约定的比例予以给付。

    2、根据鄂卫发[1998]221号文件第2条规定：“控制类的药品仅限于部省属的三级甲等医院使用，并须经副主任医师以上人员或科主任处方，同级公费医疗管理部门审批后方可使用”。但我们从本案来看，《湖北省公费医疗西药报销范围》的通知仅适用于省直属公费医疗的各级行政、事业单位和个人，而本案原告并不属于该范例围内享受公费医疗人员，不应受该文件对用药医院及有关审批程序的限制，原告的用药仅受公费医疗管理部门规定报销项目和药品范围的限制，干扰素并非该范围外的自费药品。因此，被告以控制类药品干扰素的使用权限于部、省属的三级甲等医院，并须经副主任医师以上人员和科主任处方，同级公费医疗管理部审批后方可使用为由拒赔不当。

     第三、关于除外责任。《学生、幼儿住院医疗保险条款》第13条规定，由于下列情形支出的各种医疗费用，本公司不予支付：（一）、战争、军事行动、核辐射和核污染；（二）、打架、斗殴、寻衅滋事，以及违法、犯罪行为；（三）、被保险人及其监护人的故意行为；（四）、投保时对本条款第4条规定隐瞒者；（五）、因第三者造成被保险人伤害而引起的治疗费用中依法应由第三者承担的部分。从本案来看，原告提出的报销范围并没有出现以上条款的各类情形，原告提出的仅是直接用于治疗乙肝的干扰素药物。

     第四、关于干扰素适用症状的问题。《学生、幼儿住院医疗保险条款》第14条规定，“本公司对下列费用也不予给付：（一）被保险人在非公司指定或同意的医院的住院费用和专科门诊费用；（二）公费医疗管理部门规定的自费项目和药品；（三）被保险人因矫形手术或美容所支出的各种费用；（四）被保险人先天性疾病或投保前已有残疾的康复和治疗费用；（五）被保险人在住院期间支出的挂号费、膳食费、护理费、陪住费、取暖费等。”我们从以上规定可以看出，医院选择何种药物用于治疗某种病症，应由临床的处方医生根据该种药物的性能及病人的病情需要予以确定，而不应由公费医疗行政管理部门来确定药物的适用症状。现原告已提供了宜昌市第三人民医院肝病科的证明，证明干扰素系直接用于治疗乙肝的药物，被告在不能提供该药物为非治疗性用药的相反证据、亦未提供干扰素属除外责任中自费项目和药品的证据的情况下，应该确认干扰素系直接于治疗乙肝的药物，被告应承担“干扰素”费用赔付责任。

    综上所述，原告因乙肝在住院治疗期间支出的干扰素药费系必要而且合理的，属公费医疗管理部门规定的报销范围内的、直接用于治疗的费用，属被告保险责任范围的费用，被告理应按照相关比例予以赔付。


（作者单位：湖北省宜昌市夷陵区人民法院）


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