医院超出执业范围行医司法鉴定不被采纳的泰山区法院案例（泰安医疗律师推荐）

发布日期：2016-10-03 作者：马家强律师

医院超出执业范围行医司法鉴定不被采纳的泰山区法院案例（泰安医疗律师推荐）
原标题：吕xxxxxxxxx与泰安市妇幼保健院医疗损害责任纠纷泰安市泰山区人民法院民事判决书来源：中国裁判文书网。
经审理查明：患者安某某因腹胀伴腹痛2周于2011年2月21日入泰安市妇幼保健院进行治疗，住院天数16天。住院病历记载：患者主诉腹胀伴腹痛2周，初步诊断为腹胀原因待查、不全肠梗阻。2011年2月25日患者于今日下午14：30分突然出现全腹疼痛，腹胀明显，大汗淋漓，无呕吐，自诉中午曾吃过菜饼，鸡蛋菜汤，量中等。立即给予鲁米那、阿托品、杜冷丁后给予胃肠减压，持续导尿，做床前B超示腹腔内大量积液、消化道穿孔，腹部立位片示消化道穿孔、肠梗阻。立即准备手术，行剖腹探查术。2011年2月25日手术协议书记载：经检查为消化道穿孔，胃穿孔？院方建议手术治疗（探查）。手术必要性及可能性：消化道穿孔较大，腹腔内积气，积液量大，保守效果不肯定。不利于手术的因素：年龄大，体质弱，腹胀明显。麻醉和手术中的可能意外：出血，感染，肠粘连，瘘。可能发生的主要并发症：肿瘤？呼吸心跳循环衰竭。2011年2月25日下午行肠穿孔修补、结肠癌切除、结肠造瘘术。2011年2月26日泰安市某某医院主任医师会诊。2011年3月1日患者出现呼吸困难，病情一直未见明显好转，行机械通气，同日胸水检验报告示右侧查到少数癌细胞。2011年3月7日撤呼吸机。2011年3月8日出现呼吸困难，唤之不醒，处于轻度昏迷状态，再次行机械通气。2011年3月9日转入泰安市某某医院进一步治疗。出院诊断为结肠癌晚期双肺转移、横结肠穿孔、脓毒血症、结肠癌根治术后刀口感染、双侧胸腔积液、双肺感染。
2011年3月9日，安某某入泰安市某某医院就诊，住院天数22天，入院诊断为脓毒血症、多脏器功能不全、急性呼吸窘迫综合征、直肠癌根治术后、乙状结肠造瘘术后、横结肠穿孔修补术后。住院22天，出院诊断脓毒血症、多脏器功能不全、肺炎、急性呼吸窘迫综合征、直肠癌根治术后、乙状结肠造瘘术后、横结肠穿孔修补术后。
2011年3月31日安某某在莱某集团有限公司医院抢救无效死亡。莱某集团有限公司医院居民死亡证明书记载：安某某，女。死亡日期2011年3月31日，死亡原因：直肠癌；横结肠穿孔；脓毒血症；多脏器功能不全；心跳停止。
在上述医院就诊期间，安某某在泰安市妇幼保健院预交医疗费83000元，安某某在泰安市某某医院花费医疗费174162.53元，安某某在莱芜某某集团有限公司医院花费医疗费262.92元，以上共计花费医疗费257425.45元。
为证实五原告陈述被告侵权的主张，五原告向本院申请对被告泰安市妇幼保健院诊疗护理过程中是否存在医疗过错、医疗过错与患者安某某死亡之间是否存在因果关系以及参与度进行鉴定。经本院委托，双方共同选定山东某某司法鉴定中心进行鉴定。2012年10月30日，山东某某司法鉴定中心作出鲁某司法鉴定中心（2012）临鉴字第＊＊＊＊号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见分析认为医方诊疗行为存在：一是未能将患者的病情、可能并发症、注意事项、治疗方法及预后等全面而详细地告知患方，且未与其形成相应的签字告知笔录，侵犯了患方的病情知情权和治疗选择权。二是未能及时请消化内科专家会诊，未能完善相关辅助检查。三是未能明确肠梗阻的梗阻性质、原因，并对其原因判断有误。四是未能完全按照肠梗阻治疗措施给予施治，包括禁食、胃肠减压、液体量的补充等。五是肺部术前未作胸部检查，漏诊了胸水及癌细胞。六是未能及时使用气管插管及呼吸机治疗，一定程度上延误了患者病情的治疗。七是在撤离呼吸机条件不具备（严密观察）的情况下，盲目撤机，以致短时间内再次出现呼吸困难，并发展至昏迷，肺性脑病，使得病情加重。八是护理不细致。最终患者在转院时病情危重，外院救治无效死亡。综上所述，医方诊疗行为存在未尽全面医疗义务和临床诊疗欠到位之过错，过错与损害后果（死亡）间存在一定因果关系。如果医方能够很好的履行其医疗义务，正确的进行诊疗，患者的病情不至于短期内处于病危或死亡。鉴于患者为结肠癌且有癌转移，病情较重，虽然医方诊疗行为存在过错，但过错不是导致患者死亡的直接原因，故过错参与度拟为30%-40%。此次鉴定花费鉴定费6100元。被告对该鉴定结论无异议，五原告对该鉴定结论有异议并申请重新鉴定，但未提供证据予以反驳。五原告同时申请鉴定人员出庭作证，庭审时，鉴定人员到庭作证。五原告针对鉴定结论提出的主要异议如下：1、患者因为肠道肿瘤引起肠梗阻，在此情况下是否需要手术治疗，医院医生为患者采取保守治疗，是否违反治疗原则。对此，鉴定人员认为结肠癌是需要手术治疗，结肠癌在引发肠梗阻，在早期没有完全诊断明确的情况下，对于肠梗阻没有发生交杂、穿孔的情况下，可以暂时给予保守治疗、观察，但前提是在没有发生急症并没有完全诊断明确的情况下。2、患者已经被诊断为肠梗阻，医院没有为患者采取禁饮食、胃肠减压，是否违反治疗原则。医院没有为患者采取禁饮食、胃肠减压，是否是造成患者后来出现肠破裂的原因。对此，鉴定人员认为医院没有为患者采取禁饮食、胃肠减压，违反肠梗阻的治疗原则，对造成患者后来出现肠破裂有促进因素，但不是主要因素，主要因素是下方的癌症因素。3、肠破裂是否会造成腹腔感染。本案患者出现脓毒血症是什么原因引起的。对此，鉴定人员认为，肠破裂会造成腹腔感染，本案患者出现脓毒血症与感染有关。4、鉴定书中提出"如果医方能够很好的履行其医疗义务，正确的进行诊疗，患者的病情不至于短期内处于病危或死亡"是否可以得出以下结论，即患者死因并非肠道肿瘤，并解释一下参与度拟为30-40%的依据。对此，鉴定人员认为，病人的死亡与其晚期癌症有关，但与其医方诊疗行为中未尽到应该注意的医疗义务以及在诊疗中存在的不到位情况有一定关系。具体的参与度的划分等级，目前全国没有统一标准。大部分鉴定机构参照了北京司法鉴定协会出具的《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》对其作出了具体划分。就按照医方的责任程度，参考责任参与度的系数的划分与医疗事故鉴定责任认定的划分基本一致。分为A、B、C、D、E、F、G，这几等级从重到轻排列。5、在患者出现肠破裂之后，医生为患者实施了修复术，在存在腹腔感染的情况下，医生采取一期修复，是不是违反诊疗原则。对此，鉴定人员认为，患者是癌症症候，梗阻上部经常破裂，腹腔有污染，医方采取了一期修补，此案，从提供的鉴定材料中，没有依据及证物证明患者吻合口修补口发生外瘘。由于医方实施了乙状结肠的造口，造口是通畅的，根据手术镜，说明医方实施的是肿瘤的局部切除，不是根治手术。具体到本案，专家组认为，实施肿瘤的局部切除是可行的。经讨论认为医方选择的手术方式不能定性为错误。6、关于为什么在鉴定意见书中没有提及鉴定检材中的八十八医院病理图文报告及莱某医院病理诊断报告书，这是程序错误。对此，鉴定人员认为，该两份病理报告，鉴定材料确已提供。司法鉴定案卷有详细记载，且在听证会上专家及鉴定人均对这些材料进行了复阅、审查。至于鉴定材料的引用，鉴定书中明确列为"书证摘要"，因为是摘要，因此没有把该两份鉴定材料打印在鉴定书中。该两份病理报告不列入鉴定书不影响鉴定机构对整个医疗过程的分析判断。6、本案被告没有外科资质，在被告的医疗机构执业许可证上没有该资质。如果被告不接收患者住院，是否就完全可以避免损害后果发生。对此，鉴定人员认为，司法鉴定，是审查医方医疗行为整个过程是否存在过错，泰安市妇幼保健院在该案中是否超出其诊疗范围、是否非法行医，不属于此次司法鉴定范畴。
另查明：安某某身份证显示其住址为山东省莱芜市钢城区某某镇某庄村某某区＊＊＊号，其常住人口登记卡显示其职业为粮农。庭审中，五原告提交了（1）《莱芜市城市总体规划（2003-2020年）》，该规划第七条规定了城市规划区范围为莱芜城市及周边地区，即城市大外环以外200m范围内的用地。（2）《山东省人民政府关于莱芜市城市总体规划（2003-2020年）的批复》（附图两张），该批复记载城市规划区包括莱城、钢城城区及城市水源保护区。五原告认为某庄在钢城城区，属于城市规划区。（3）《莱芜市钢城区人民政府关于加快"城中村"改造促进城市建设的意见》（2010年4月6日），该意见记载某庄村属于城中村改造的范围。（4）2011年3月2日中共莱芜市钢城区委办公室文件，关于印发《钢城区2011年"两新"工程建设责任分工和任务分解意见的通知》（附钢城区城中村分布图一张），该文件记载城中村拆解建设任务分解包括某庄村拆迁22400平方米，某庄村属于某某家园社区。（5）《关于分解落实2014年城市棚户区改造任务的通知》，该文件记载了莱芜钢城区某庄棚户区，证明某庄属于城市棚户区，患者安某某属于城镇居民，应当按照城镇居民计算赔偿数额。被告对此认为安某某生前应是农村集体户口，从户口本中可以看出，是农业家庭户口，原告提供的证据证实政府在加快城乡建设的证明，不能证明安某某的户口已经转变为城市户口。
再查明：关于2013年度有关统计数据。根据山东省2013年度统计公报，2013年度城镇居民家庭人均可支配收入为28264元、城镇居民家庭人均消费性支出17112元、2013年农村居民人均纯收入10620元、2013年农村居民人均生活消费支出7393元。2013年在岗职工年平均工资46386元。
本院认为：公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。
本案中被告是否存在诊疗过错、诊疗行为过错与患者安某某死亡的损害结果之间是否存在因果关系及责任比例问题。
诉讼中，原被告共同选定山东某某司法鉴定中心进行鉴定，2012年10月30日，山东某某司法鉴定中心作出鲁某司法鉴定中心（2012）临鉴字第＊＊＊＊号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见分析认为医方诊疗行为存在：一是未能将患者的病情、可能并发症、注意事项、治疗方法及预后等全面而详细地告知患方，且未与其形成相应的签字告知笔录，侵犯了患方的病情知情权和治疗选择权。二是未能及时请消化内科专家会诊，未能完善相关辅助检查。三是未能明确肠梗阻的梗阻性质、原因，并对其原因判断有误。四是未能完全按照肠梗阻治疗措施给予施治，包括禁食、胃肠减压、液体量的补充等。五是肺部术前未作胸部检查，漏诊了胸水及癌细胞。六是未能及时使用气管插管及呼吸机治疗，一定程度上延误了患者病情的治疗。七是在撤离呼吸机条件不具备（严密观察）的情况下，盲目撤机，以致短时间内再次出现呼吸困难，并发展至昏迷，肺性脑病，使得病情加重。八是护理不细致。最终患者在转院时病情危重，外院救治无效死亡。综上所述，医方诊疗行为存在未尽全面医疗义务和临床诊疗欠到位之过错，过错与损害后果（死亡）间存在一定因果关系。如果医方能够很好的履行其医疗义务，正确的进行诊疗，患者的病情不至于短期内处于病危或死亡。鉴于患者为结肠癌且有癌转移，病情较重，虽然医方诊疗行为存在过错，但过错不是导致患者死亡的直接原因，故过错参与度拟为30%-40%。
被告对该鉴定意见没有异议，原告对该鉴定意见有异议且申请鉴定人员出庭作证，虽原告提出重新鉴定，但因原告未提供充分证据予以反证，故对原告要求重新鉴定的申请，本院不予准许。该鉴定意见具备证据的客观性、合法性与关联性，并经过原被告庭审质证及鉴定人员出庭作证，可以作为本案证据使用。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定"医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意"。本案中，患者安某某的病历中未能体现被告已将患者的病情、可能并发症、注意事项、治疗方法及预后等全面而详细地告知患方，特别是2011年2月25日被告对患者安某某进行手术治疗，而手术协议书对替代医疗方案等情况也未体现，因此，山东某某司法鉴定中心作出的《法医临床司法鉴定意见书》有关被告"未尽其责，侵犯了患方的病情知情权和治疗选择权"的分析，本院予以采信。
根据患者安某某病历记载，患者安某某因腹胀伴腹痛2周于2011年2月21日入泰安市妇幼保健院进行治疗。入院后，初步诊断为腹胀原因待查、不全肠梗阻，医方应当根据病情的复杂性及时完善相关辅助检查，明确肠梗阻的梗阻性质、原因，更应按照肠梗阻治疗措施给予施治，包括禁食、胃肠减压、液体量的补充，而患者安某某有关"2011年2月25日患者于今日下午14：30分突然出现全腹疼痛，腹胀明显，大汗淋漓，无呕吐，自诉中午曾吃过菜饼，鸡蛋菜汤，量中等。立即给予鲁米那、阿托品、杜冷丁后给予胃肠减压，持续导尿，做床前B超示腹腔内大量积液、消化道穿孔，腹部立位片示消化道穿孔、肠梗阻"的病历记载，说明被告未能完全按照肠梗阻治疗措施给予施治。2月25日被告决定对患者安某某实施手术，病历中没有体现在2月25日手术进行胸部检查的内容，而术后胸水检验报告显示右侧查到少数癌细胞，这说明被告术前未对患者进行胸部检查。而有关患者安某某行机械通气、3月7日撤呼吸机、3月8日再次行机械通气以及患者安某某感染等的病历记载也反映了被告在呼吸机治疗的时机和是否应当撤机时考虑欠妥，患者的感染在一定程度上也与被告护理不细致有关。因此，（2012）临鉴字第＊＊＊＊号《法医临床司法鉴定意见书》有关被告临床诊疗欠到位、被告诊疗行为与患者死亡的损害后果之间存在因果关系及参与度的分析符合患者所患疾病的发展规律及治疗的医学原理，也与患者安某某记载的内容相互印证，本院对鉴定意见予以采信。
原告关于"该鉴定意见书载明的证据中没有采纳八十八医院病理图文报告及莱某医院病理诊断报告书，该鉴定程序违法"的陈述。在庭审时，鉴定人员对此进行了解释，该两份病理报告司法鉴定案卷有详细记载，且在听证会上专家及鉴定人均对这些材料进行了复阅、审查，该两份病理报告不列入鉴定书不影响鉴定机构对整个医疗过程的分析判断。鉴于鉴定机构已经对该两份证据进行了审查，该两份病理报告已作为证据在鉴定意见时进行了使用，故对原告主张鉴定程序违法的陈述意见，本院不予采纳。
在医疗损害侵权责任案件中，往往存在多因一果的情况。本案亦存在多因一果的情况，被告的行为及原告的疾病本身对损害结果（死亡）的发生起到不同的作用，构成不同的原因力（原因力是指在引起统一损害结果的数个原因中，每一个原因对于该损害结果发生或扩大所发挥的作用力。），应根据原被告原因力的大小认定赔偿责任比例，故对原告认为的被告超出诊疗范围进行诊疗行为应当承担全部责任的陈述，本院不予采纳。
通过上述鉴定意见、患者安某某的三份病历及其他材料，本院分析认为：在患者治疗期间，被告存在未尽到相关注意义务和临床诊疗欠妥的过错，与患者死亡存在一定因果关系，但鉴于患者病情复杂严重，虽然死亡与医方诊疗行为过错存在因果关系，但并非系医方诊疗行为过错直接所致，故医院应承担40%的责任为宜。
被告泰安市妇幼保健院应承担的赔偿责任。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定了侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
根据2014年9月12日莱芜市钢城区某某街道办事处某庄村民委员会出具的证明、《莱芜市城市总体规划（2003-2020年）》、《山东省人民政府关于莱芜市城市总体规划（2003-2020年）的批复》、《莱芜市钢城区人民政府关于加快"城中村"改造促进城市建设的意见》、《关于印发﹤钢城区2011年"两新"工程建设责任分工和任务分解意见﹥的通知》、《关于分解落实2014年城市棚户区改造任务的通知》等证据，可以综合反映安某某的身份情况，故本案安某某赔偿标准应适用城镇居民标准。
1、医疗费。原告为证实自己的医疗费花费，提供了医疗费单据一宗，上述证据显示了患者安某某预交及花费医疗费共计257425.45元。对被告辩称的患者安某某的医疗费尚未结算，因被告未提供证据证实结算的具体数额也未陈述未能结算的原因，故对被告的该辩称理由，本院不予采纳。被告应当赔偿五原告医疗费257425.45元×40%=102970元。
2、护理费。原告陈述安某某在被告处住院期间护理。原告主张护理人员为2人，原告陈述吕无业，吕系山东省莱芜市某某中学教师，且根据山东省莱芜市某某中学出具的证明，被告应当赔偿五原告护理费（28264元÷365天×38天（吕）＋6498.04÷42天×38天（吕）］×40%=3529元。
3、住院伙食补助费。住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。安某某共住院38天，被告应当赔偿五原告住院伙食补助费30元×38天×40%=456元。
4、丧葬费。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。被告应当赔偿五原告丧葬费46386元÷12个月×6个月×40%=9277元。
5、死亡赔偿金。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。被告应当赔偿五原告死亡赔偿金28264元×10年×40%=113056元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，五原告认为患者配偶为被扶养人，有子女五人，五原告未提供证据证实丧失劳动能力又无其他生活来源，故五原告主张的被扶养人生活费本院不予支持。
6、交通费。五原告主张交通费2000元，并提供交通费票据一宗，被告对此真实性无异议，同意按照鉴定意见分比例承担，故被告应当赔偿五原告交通费2000×40%=800元。
7、鉴定费。被告应当赔偿五原告鉴定费6100元×40%=2440元。
8、精神损害抚慰金。根据本案安某某疾病及死亡的具体情况、被告方过错程度、安某某家庭的实际情况、安某某死亡对五原告造成的精神打击、当地生活水平等因素，本院酌情认定精神损害抚慰金20000元。
9、原告主张的因办理丧葬事宜产生的误工损失，五原告并未提供证据予以证实，当事人对自己的主张负有举证的责任，不举证要承担对自己不利的法律后果，故对五原告的此项主张本院不予支持。

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