术后急性心肌梗死医疗事故

 本院经审理认定事实如下：1、2017年6月24日患者，，因持续性中上腹胀痛1天入住被告医院消化内科。既往有胃溃疡病史3年余，服用泮托拉唑，近期病情稳定。否认高血压、糖尿病、慢支、冠心病等病史。入院查体：神清，体温36.3℃，两肺呼吸音清，未及啰音，心率70次/分，律齐，腹隆软，上腹部可及压痛，无反跳痛，Murphy’s(墨菲氏)征阴性。当日腹部CT示胆囊结石、慢性胆囊炎、胆总管下段结石等。谷丙转氨酶276U/L，总胆红素65.8umol/L。血、尿淀粉酶正常范围。血白细胞5.38×109/L，中性粒细胞82.9%。入院诊断：胆总管结石伴感染，慢性胆囊炎，胆总管下段结石。给予禁食、胃肠减压、莫西沙星及甲硝唑抗感染、兰索拉唑制酸、谷胱甘肽保肝、维生素及氯化钾、氯化钠支持等治疗。心电图示窦性心律正常心电图。胸片示两肺纹理增多。6月28日行ERCP术(内镜逆行胰胆管造影)+EST(括约肌切除术)+球囊扩张+胆总管取石+鼻胆管引流术。术后给予禁食、松弛Oddis括约肌、制酸、抗感染等治疗。6月29日转外科，6月30日给予无脂流质饮食。7月5日患者在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术+肠粘连松解术。当日15：11临时医嘱开具氧气吸入×24小时。术后给予头孢西丁、天晴甘美、加贝酯、兰索拉唑、维生素等补液静滴。7月4日脑钠素定量28.7pg/ml。7月6日给予无脂流质。7月7日给予低脂半流质。7月8日总胆红素27.8umol/L。血淀粉酶、谷丙转氨酶、白蛋白、肌酐正常。7月10日8：24长期医嘱开具吸氧吸入×1小时，8：26临时医嘱开具吸氧吸入×72小时。7月11日9：24临时医嘱开具明日出院。7月11日15时许患者走出电梯时突发呼之不应、心跳骤停、嘴唇发绀、面色灰白，给予开通静脉通路、吸氧、心电监护、肾上腺素、多巴胺、气管插管、胸外按压、电除颤、碳酸氢钠、醒脑静、转入重症监护室、机械通气、冰帽、兰索拉唑、告病危等处理，心电监护示心率由0逐步达80次/分。病程中有室颤，给予电除颤、胸外按压等处理。(以下检验值摘自病程记录)肌酸激酶720U/L↑。脑钠素定量1734pg/ml。D-D二聚体43.52mg/L，纤维蛋白原降解产物132mg/L。行心电图示交界性心律，AVR、V1导联ST段轻度抬高，并Ⅰ、AVL导联下壁及V3-6导联明显ST段压低，肌钙蛋白T定量、肌红蛋白定量、肌钙蛋白Ⅰ定量均升高，考虑急性心梗梗塞，并左主干病变，给予环磷腺苷、阿托伐他汀。血气分析示呼吸性、代谢性酸中毒。患者持续昏迷，出现抽搐，考虑继发癫痫，给予德ＸＸ抗癫痫。当晚出现淡血性稀便、胃肠减压引流出褐色液体，考虑应激性溃疡，给予制酸等处理。7月12日床边超声示脂肪肝，胰腺、脾脏未见明显异常，未见胸水，无腹水。床边胸片示两肺纹理增多。床边心脏超声示主动脉瓣少量返流、左室壁运动不协调、左室收缩功能偏低，心脏各房室大小正常。复查肌钙蛋白T定量、肌红蛋白定量较前升高。谷丙转氨酶94U/L，肌酐191umol/L，给予保肝、利尿等处理。诊断急性心肌梗死、心跳骤停、心肺复苏后、多系统功能障碍(循环、呼吸、神经、消化、凝血)。当晚患方签署放弃医学治疗告知书，撤离呼吸机等，22：18宣告患者临床死亡。死亡诊断：呼吸心跳骤停、心肺复苏术后、急性心肌梗死、慢性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石伴急性胆道感染、ERCP术后。患者治疗期间，共计花费医疗费自费部分9503.26元。
2、2017年9月22日，本院委托上海市医学会对被告在对患者诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2018年1月4日出具鉴定意见，分析说明为：1、诊断、手术和围手术期处理：根据患者症状(持续性中上腹胀痛1天)、体征(上腹部可及压痛)及辅助检查(谷丙转氨酶及总胆红素升高，腹部CT示胆囊结石、慢性胆囊炎、胆总管下段结石)，被告诊断“胆总管结石伴感染、慢性胆囊炎、胆囊结石”正确，手术有适应症，术前被告对手术的风险和可能的并发症有书面告知，患方知情签字同意手术。对于合并胆总管结石、胆囊结石的病人，分次行ERCP术+EST+球囊扩张+胆总管取石+鼻胆管引流术、腹腔镜下胆囊切除术是可以选择的手术方案。此类手术前后控制饮食是治疗疾病、控制胆道炎症、减少手术并发症所需。饮食控制期间被告给予莫西沙星及甲硝唑抗感染、兰索拉唑制酸、谷胱甘肽保肝、维生素及氯化钾、氯化钠支持等治疗。被告以上诊治不违反医疗规范。2、存在过错：患者为77岁老年人，全麻手术前被告虽行心电图和脑钠素测定，但未行肺功能等检查，术前评估欠完善。根据现有送鉴材料，7月10日(术后第5天)被告开具吸氧医嘱×72小时，此为非常规吸氧，但病史未见吸氧原因及患者病情变化的记录和相关检查，7月11日下午患者突发心跳骤停，心电图、心肌酶谱、心肌损伤标志物检查提示急性心肌梗死。被告对患者术后病情变化的观察、处理欠妥当，与患者死亡存在一定的因果关系。3、患者发生心跳骤停后被告给予开通静脉通路、吸氧、心电监护、肾上腺素、多巴胺、气管插管、胸外按压、电除颤、碳酸氢钠、醒脑静、转入重症监护室、机械通气、冰帽、兰索拉唑、告病危、营养心肌、稳定斑块、保肝等处理，符合医疗规范。4、患者既往无心脏病史，突发急性心肌梗死具有不可预测性，难以预料；且该患者诊断急性心肌梗死后迅速出现消化道出血表现，无法施行溶栓、抗血小板等急性心肌梗死关键性治疗；患者心跳骤停后合并多脏器功能损害，病情危重，治疗有矛盾，给救治带来相当难度，是导致患者死亡的主要原因。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、被告市东医院在医疗活动中存在术前评估欠完善、对患者术后病情变化的观察和处理欠妥的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害被告的责任程度为次要责任。原告支付鉴定费3500元。
 
本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见，被告对患者所作出的“胆总管结石伴感染、慢性胆囊炎、胆囊结石”诊断正确，分次行ERCP术+EST+球囊扩张+胆总管取石+鼻胆管引流术、腹腔镜下胆囊切除术是可以选择的手术方案，术前被告对手术的风险和可能的并发症有书面告知，患方知情签字同意手术。围手术期治疗措施不违反医疗规范。但被告术前未行肺功能等检查，术前评估欠完善，存在过错。术后被告给予患者非常规吸氧，但病史未见吸氧原因及患者病情变化的记录和相关检查，后患者突发急性心肌梗死，病情危重，且迅速出现消化道出血表现，无法施行溶栓、抗血小板等急性心肌梗死关键性治疗，是导致患者死亡的主要原因，但被告对患者术后病情变化的观察、处理欠妥当，也与患者死亡存在一定的因果关系。被告的医疗行为已构成侵权，理应按责承担民事赔偿责任。责任参与度由本院根据上海市医学会鉴定意见确定的医方责任程度为次要责任酌情确定为35%。对原告主张的各项费用：一、医疗费，凭据确定为9503.26元；二、死亡赔偿金，参照上海市医学会鉴定意见确定的患者人身医疗损害等级，适用2017年度上海市城镇居民可支配收入标准，计算年限为5年，确定为294,940元；三、丧葬费，确定为39,024元；四、精神损害抚慰金，根据损害后果及被告责任程度，确定被告应向原告赔偿的金额为17,500元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十七条、第二十九条规定，判决如下：
一、被告，，医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告，，医疗费3326.14元；
二、被告，，医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告，，死亡赔偿金103,229元；
三、被告，，医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告，，丧葬费13,658.40元；
四、被告，，医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告，，精神损害抚慰金17,500元。
 
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