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保险人提示免责条款,但未明确说明的,是否可以免责?

发布日期:2021-05-27    作者:吴丁亚律师

【基本案情】
李某是某包装公司的雇员,公司为员工投保了雇主责任险。保险期间内的某日,李某驾驶摩托车下午上班途中,和案外人陈某在转弯处相刮擦,两车损坏,李某受伤。
事后,李某将案外人陈某及陈某的保险公司告上法院。法院认定李某的损失为医疗费、残疾赔偿金等各项损失共计42万余元,根据陈某承担主要责任的相应比例,判决陈某的保险公司赔偿21万余元。
之后,李某又就自己公司的雇主责任险,向自己公司的保险公司理赔。没成想,收到了《拒赔通知书》。保险公司以“伤者李某无证无牌驾驶机动车,不属于保险责任”为由,拒绝赔付。
2018年,李某因病去世。李某的三名亲属决定算清这笔账。几个月后,他们将保险公司告到了荣成法院。

【法院审理】
免责情形未列明,赔偿责任不能免
保险公司在庭审中辩称:第一,李某62岁,与第三人是雇佣关系,并无法律规定雇员在上下班途中发生交通事故,需要用人单位承担赔偿责任。因此保险公司也不应承担赔偿责任。第二,李某发生事故时存在无证驾驶的情形,根据保险条款的约定不属于保险责任。
荣成法院审理后认为:
第一,案涉雇主责任险合同规定,在上下班途中,工作人员受到交通及意外事故伤害,由保险人负责赔偿。该保险合同补充协议中第一条约定,工作人员包括雇佣关系人员。应当理解为,只要是公司的工作人员在上下班途中受到交通及意外事故伤害,被告都应当承担赔偿责任。
第二,根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十条的规定,保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由,保险人对该条款作出提示后,投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的,人民法院不予支持。被告仅在免责条款中表明“被保险人的工作人员犯罪或者违反法律法规的”,并未明确列明违反法律法规具体包含哪些情形,因此被告虽然对该条以黑体进行了提示,但不符合相关司法解释规定的免责条件,被告以此拒绝赔偿,法院不予支持。
一审判决后,被告保险公司不服上诉至威海市中级人民法院,二审驳回上诉,维持原判。

【法官说法】
一、用人单位是否承担赔偿责任,不一定影响对保险公司赔偿责任的认定
本案中涉及到雇佣关系中的赔偿责任。雇佣关系与劳动关系存在区别,雇佣关系中雇员上下班途中发生交通事故,雇主是否应当承担赔偿责任,在民事案件中有较大争议,大多数的观点是在雇主不存在过错的情况下,雇主无需承担赔偿责任。
但责任保险合同案件中,情况可能有所不同。虽然责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险,但若责任保险合同已经明确约定了保险公司的赔偿责任,则无需以对雇主赔偿责任的认定为前提,可以依据法律规定和责任保险合同条款的具体约定,直接令保险公司承担赔偿责任。
二、当事人违反法律法规,不能当然免除保险公司的赔偿责任
虽然投保人知道不应违反法律法规,不应犯罪。但法律上的禁止性规定不等同于法定免责条款。在禁止性规定中,行为人违反法律规定,会受到相应的行政处罚或者刑事处罚,并不当然对私法上的民事合同产生影响。例如,当事人无证驾驶,会有行政机关给予相应的处罚,但保险公司不能在没有约定的情况下,拒绝赔付保险金。
若要将禁止性规定列为免责条款,保险人必须在缔约时具体列明情形并履行提示义务。这要求保险公司在保险合同中明确约定何种禁止性规定情形属于免责事由,使投保人理解其具体的违法、违规行为与保险人免责之间具体的关联性,认可哪项禁止性规定的违反会导致免除保险责任的法律后果。若保险公司仅在免责条款中表明“被保险人的工作人员犯罪或者违反法律法规”,并未明确列明违反法律法规具体包含哪些情形,则免责格式条款不能发生效力。

【法条衔接】
《中华人民共和国保险法》
第十七条第二款 对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
第六十五条第一款 保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害,可以依照法律的规定或者合同的约定,直接向该第三者赔偿保险金。
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》
第十条 保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由,保险人对该条款作出提示后,投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的,人民法院不予支持。

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