诊疗事实无法查明，推定医院承担全部赔偿责任

发布日期：2026-07-15 作者：刘荣广律师

诊疗事实无法查明，推定医院承担全部赔偿责任
云南天外天律师事务所刘荣广律师
一、案情概况
患者黄某某因双胎妊娠、妊娠期高血压疾病，于6月25日入住A医院产科，入院诊断包含妊娠期高血压疾病、双绒双羊双胎妊娠、胚胎移植术后等多项高危因素。6月27日行剖宫产术，术后次日凌晨患者突发腹腔大出血、休克并陷入昏迷，院方急诊行剖腹探查术，术中切除患者全子宫及右侧卵巢；术后患者又出现阴道流血、阴道残端裂开，于6月30日接受二次手术修补。
因病情危重，患者先后在该院重症监护室、产科治疗，后因气道狭窄转至上级医院医院救治，前后住院共计54天，最终遗留全子宫切除的七级伤残，且需长期接受激素替代治疗，永久丧失生育能力。
患者及家属对诊疗过程、术后出血处置及病历真实性存在重大疑虑，委托律师团队提起医疗损害责任纠纷诉讼。
二、办案难点与代理策略
医疗损害责任纠纷的核心痛点在于医患双方信息严重不对等：诊疗行为具备高度专业性，过错与因果关系的认定高度依赖司法鉴定，而鉴定的唯一基础是医疗机构制作、保管的病历资料，患方天然处于举证劣势。
接受委托后，代理团队并未沿用“直接申请医疗过错鉴定”的常规思路，而是将病历真实性审查作为案件核心突破口，制定了分步推进的代理策略：
1、证据固定优先：第一时间向法院申请封存全部住院病历，同步要求调取电子病历后台原始数据，避免院方事后补正、修改病历；
2、鉴定顺序调整：暂不提起医疗过错司法鉴定，先行申请电子病历真实性专项鉴定，由具备电子数据司法鉴定资质的机构，全面核查电子病历的创建、修改、删除痕迹与时间逻辑，先解决 “病历能不能作为鉴定依据”的前提问题；
3、法律适用锚定：若鉴定认定病历存在伪造、篡改，直接依据《民法典》第1222条的过错推定规则，主张医院承担全部赔偿责任，绕开医疗专业鉴定的举证壁垒。
三、庭审核心争议与代理意见
经法院委托，湖北诚实计算机司法鉴定所对案涉电子病历出具鉴定意见：患者住院期间的电子病历存在多处修改、删除、新增、伪造和篡改行为，核心问题包括：8条电子病程记录创建时间晚于病历记录时间，其中7条为患者出院后新增；共计56条电子病历记录被修改，涵盖出院后修改病程记录、病例讨论记录，住院期间多次修改手术记录；电子手术记录与纸质手术记录内容存在差异；部分护理记录出院13天后仍被修改；医嘱、收费记录时序混乱、存在突变；医院电子病历系统无质控留痕功能，无法还原修改前内容。最终结论为案涉电子病历不完整、不真实。
围绕该鉴定结论，双方就三大核心争议展开庭审博弈，代理律师站在患方立场发表了充分的代理意见：
（一）电子病历鉴定合法有效，足以否定病历真实性。
院方抗辩：病历修改符合《病历书写基本规范》的补记要求，收费记录不属于法定住院病历范畴，鉴定意见断章取义，不能否定诊疗行为的真实性。
我方代理意见：
第一，本次鉴定由法院组织、双方共同协商选定鉴定机构，程序完全符合民事诉讼证据规则，鉴定机构及鉴定人员具备电子数据司法鉴定资质，鉴定结论具备法定证据效力；
第二，正常病历修改需满足“即时补记、保留原痕、不改变核心诊疗事实”的规范要求，但本案中大量病程记录、手术记录、护理记录在患者出院十余天后仍进行修改、新增，早已超出“书写纠错、抢救补记”的合理边界，本质是对诊疗过程的事后重构与篡改；
第三，收费记录与医嘱、诊疗行为一一对应，其时间线混乱直接印证诊疗记录的时序失真；院方以“退费操作”解释时间突变，但未提供完整的后台操作日志与费用明细逐一对应，不足以推翻专业鉴定结论。
（二）病历失真致过错鉴定不能，依法应推定医院全责
院方抗辩：仍可依据纸质病历开展医疗过错鉴定，一审法院剥夺其鉴定申请权，直接推定全部责任缺乏事实与法律依据。
我方代理意见：
第一，《民法典》第1222明确规定，医疗机构伪造、篡改或者销毁病历资料的，直接推定医疗机构有过错。该规则系法定过错推定，无需以医疗过错鉴定结论为前提，只要病历篡改事实成立，过错推定即告成立；
第二，电子病历是诊疗过程的实时原始记录，现电子病历已被篡改且无法还原原始内容，同时与纸质病历存在多处不一致，导致真实的病情演变、处置时机、操作细节全部无法核实，医疗过错与因果关系鉴定已丧失客观基础；
第三，病历由医疗机构制作、保管，现因院方自身的不规范篡改行为导致案件事实无法查明，举证不能的不利后果依法应由医疗机构承担，判令其承担全部赔偿责任，符合证据规则与公平原则。
（三）损害赔偿项目的法律适用争议
针对双方就赔偿项目提出的主张，我方坚持患方合法权益应获全面保障：
被扶养人生活费应当支持：其法定计算依据是扶养人丧失劳动能力程度，而非实际收入是否减少；残疾赔偿金与被扶养人生活费为并行赔偿项目，公务员身份、收入未减少不能成为免除赔偿责任的理由；
实际发生的康复治疗费应予支持：患者出院后实际支出的 8706.8元康复检查费用有正规医疗票据佐证，属于法定的后续治疗合理支出，不应仅以鉴定结论的5000元后期医疗费完全覆盖；
精神损害抚慰金应予提高：患者正值育龄，因医疗损害永久丧失生育能力、切除重要生殖内分泌器官，对其个人身心、婚姻家庭造成的创伤远超普通七级伤残，一审认定9000元精神抚慰金明显过低，应予调整至50000元。
四、裁判结果
一审法院全面采信电子病历司法鉴定意见，依据《民法典》第1222条推定A医院存在过错；同时认定因病历不真实、不完整，导致诊疗过错与因果关系无法通过司法鉴定查明，医院应承担举证不能的全部不利后果，判令：
A医院于判决生效后十日内赔偿黄某某医疗费、残疾赔偿金、护理费、营养费、后续治疗费、精神损害抚慰金等各项损失共计350518.3元；
本案两次司法鉴定费共计49000元，全部由A医院承担。
双方均不服一审判决提起上诉。云南省德宏傣族景颇族自治州中级人民法院二审审理后认为，一审判决认定事实清楚、适用法律正确、责任划分得当，于2021年12月18日作出终审判决：驳回双方全部上诉请求，维持原判。
五、办案心得与典型意义
本案是一起典型的“以病历真实性为突破口，适用过错推定规则实现患方全胜”的标杆案例，在医疗损害维权领域具有极强的参考价值：
（一）病历真实性是医疗维权的第一道核心防线。绝大多数医疗纠纷中，患方往往陷入“比拼医学专业知识”的误区，被动跟随医院的诊疗逻辑参与鉴定。而本案的胜诉核心在于跳出专业陷阱，从证据规则层面釜底抽薪——病历是所有鉴定的基础，基础不牢则一切鉴定结论都失去意义。先固定病历违法事实，再适用法定过错推定，是患方打破信息壁垒、实现案件反转的最优路径之一。
（二）电子病历时代，篡改行为必然留下法律痕迹。相较于纸质病历，电子病历的每一次创建、修改、删除都会在后台留下操作时间戳与系统日志。随着电子病历的全面普及，专业的电子数据司法鉴定已成为患方核查病历真实性的核心工具，能够精准识别事后补记、出院后修改、内容篡改等违法情形，为过错推定规则的适用提供坚实证据。
（三）倒逼医疗机构规范病历管理的司法指引。本案判决明确传递了司法裁判的导向：病历不仅是医疗文书，更是核心诉讼证据。任何超出《病历书写基本规范》的事后修改、隐匿、伪造，都将直接触发过错推定的法律后果，甚至承担全部赔偿责任。这一裁判规则对于规范医疗机构病历管理、保障患者知情权与举证权具有重要的正向引导作用。

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