之后,在抢险指挥部的统一指挥下,在救护队员的监护下,抢险组从海勃湾矿业公司和社会上聘用了部分有井下掘进及支护经验的人员开始分班清理和支护井下事故巷道。11月23日早晨6时许,另外3名遇难人员均在巷道的掘进头附近被找到并运出地面。清理工作先后持续了近1个月,至此,抢险工作结束。
五、事故原因分析
(一)、直接原因分析:
该矿长时间不启用主扇,采用自然通风,掘进巷道内因长时间停电、停风,造成工作面瓦斯积聚超限,工人在未排放瓦斯的情况下,违章进入掘进工作面,并使用非防爆机动三轮车进行运输,三轮车在发动过程中,排气口喷火点燃积聚的瓦斯,并引起爆炸。
(二)、间接原因分析:
1、该矿工人安全意识差,安全素质低下,在矿井长时间自然通风,掘进工作面风量不足的情况下,仍违章入井作业,违章使用非防爆机动三轮车入井运输。
2、该矿分管安全生产及瓦斯检查的副矿长安全知识缺乏,安全意识差,在矿井长时间自然通风、工作面风量不足的情况下,违章指挥工人入井作业,长期不检查工作面瓦斯,恢复生产过程中未排放瓦斯。
3、该矿矿长安全意识淡薄,安全生产管理混乱,对工人的违章作业未加制止。矿井聘用无证人员负责矿井安全、生产、瓦检等;特种作业人员数量严重不足;局扇违章使用塑料编织风筒,漏风严重;在摩尔沟矿区供电线路改造期间(经常停电),没有制定相应的安全技术措施。
4、该矿在未取得有关部门的审批同意情况下,擅自进行技改工程,没有执行有关部门下达的停止技改工程和停产的指令。
5、煤矿安全专项整治以来,一些小煤矿井下仍普遍使用非防爆机动三轮车和畜力运输,采掘作业方式未发生明显改变,实际工作中要求使用的防爆机动三轮因存在动力小等原因,大部分小煤矿没有使用,以上问题给事故埋下隐患。
6、鄂托克旗煤炭局对该矿的安全生产监督管理不力,对该矿擅自组织技改工程未进行制止,对矿井存在的通风系统不合理等事故隐患未能及时发现。
7、各级培训机构对矿长及煤矿特种作业人员培训及发证把关不严,没有依照规定严格按学员的文化素质及安全素质培训发证,一些已持证的矿长及特种作业人员文化素质极低,缺乏基本的安全管理素质。
8、煤矿安全评价机构安帮公司对该矿的安全评价不严不细。对该矿安全机构不健全,安全生产副矿长无证上岗,没有专职瓦检员,通风系统不完善等问题仅查阅了书面资料,没有认真核对并发现这些问题。
六、事故责任分析和对事故责任者的处理意见(略)
七、事故教训及防范措施
本起事故是由于矿井安全生产管理人员及工人素质低,安全意识差,矿长及副矿长违章指挥、违章作业等原因造成的。事故教训非常深刻。现提出防范措施如下:
1、进一步加强对煤矿的安全监督检查和安全管理,坚决打击煤矿的破坏通风系统,采用多头掘进、多工作面作业,井下使用畜力车和非防爆机动三轮车运输等违法行为。彻底解决煤矿的非正规采煤方法,取缔机动三轮车和畜力运输。
2、每个矿井都必力须聘用一名具备中专以上文化程度的工程技术人员负责矿井安全、技术管理,加大对使用无证特种作业人员上岗的煤矿的处罚力度。
3、加强对矿长及特种作业人员培训教育,要限制文化素质低、安全意识差的人员从事矿长及特种作业。对已持证的矿长及特种作业人员要重新评价认定或核发证件,建立定期复训制度,不断提高这些从业人员的安全意识和安全操作技术。
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