各市、县人民政府，省各委、办、厅、局，省各直属单位：

　　近年来，我省保险业积极参与新型农村合作医疗试点，取得了积极成效，积累了宝贵经验，并涌现了一批成功典型。为推动我省保险业更加广泛深入地参与新型农村合作医疗建设，建立健全新型农村合作医疗体系，经省政府同意，现将江苏保监局《关于江阴市保险业参与新型农村合作医疗情况的报告》转发给你们，供学习借鉴。

　　建立新型农村合作医疗制度，为广大农民群众提供基本医疗保障，从制度和机制上缓解农村困难群体因病致贫、因病返贫问题，直接关系农民群众的切身利益，关系农村社会的稳定和发展，是落实“三个代表”重要思想，切实解决“三农”问题，全面建设小康社会的重要举措。各地要充分认识做好这项工作的重要性，紧密结合实际，抓好本地区新型农村合作医疗试点，在试点基础上努力扩大农民医疗保障的覆盖面。江苏保监局、省卫生厅、省财政厅等部门要深入研究和探索新型农村合作医疗发展的长效机制。保险机构要充分发挥自身优势，不断完善业务操作流程和内部管理，为建立健全全省新型农村合作医疗制度作出贡献。

二00四年十一月七日

　　关于江阴市保险业参与新型农村合作医疗情况的报告

（江苏保监局　2004年9月）

　　江阴市新型农村合作医疗—农村住院（以下简称“农村医保”）始于2001年11月。经过近三年的运作，形成了鲜明特色，呈现农民满意，政府、保险公司和医疗机构三方共赢的良好局面，为新型农村合作医疗探索了一条新路。

　　一、农村医保的主要做法和特点

　　根据当地经济社会发展水平，江阴市建立了全市统筹的农村医保资金，以保障大病住院医疗为主，参保农民生病住院，只要医疗费超过300元，则对300元以上部分按分级累进计算的办法进行补偿，每人全年累计补偿额最高为6万元。市财政设立资金专户，封闭运行，收支两条线，当年资金结余转入下一年度，资金亏损由政府承担。资金来源主要为农民个人缴纳和财政资助，2003年农民个人每人缴纳20元，市、镇两级财政对参保人员每人各补贴10元。生活在最低生活保障线以下的贫困户和五保户，个人缴纳部分也由市、镇财政负担。

　　农村医保的显著特点在于建立了全新的“征、管、监”相分离的运作机制，政府认真组织推动，负责将农村医保资金筹集到位；太平洋寿险江阴支公司承担农村医保业务的运作；卫生局对保险公司农村医保业务进行指导和监督，并同时规范医院诊疗行为。具体如下：

　　（一）政府积极引导和推动

　　江阴市委、市政府高度重视新型农村合作医疗工作，成立了由市主要负责同志任组长，卫生、财政、民政等部门和保险公司负责同志为成员的“江阴市农村住院医疗保险工作领导小组”，领导小组在市卫生局设办公室，具体负责农村医保的组织、宣传、协调和监督。各镇相应成立镇农村住院医疗保险工作领导小组。江阴市农村医保领导小组在深入调研、广泛听取群众意见、反复测算的基础上，按照以收定支、适度保障的原则，制定了《江阴市农村住院医疗保险管理办法》，明确参保对象，确定了资金征缴、财政资助、企业扶持以及参保人员补偿等具体标准和办法。江阴市广泛宣传，采取有效措施确保资金征缴到位，明确资金征缴工作由各镇政府负责。农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金由镇政府或村委会会同地税、工商等部门具体负责征收到位。市、镇财政资助按应参保人数计算，资助资金直接划拨到市农村医保资金财政专户。

　　（二）保险公司提供专业服务

　　太平洋寿险江阴支公司接受江阴市政府的委托运营管理农村医保资金。太平洋寿险公司充分发挥专业优势，对江阴农村医保资金的征缴补偿标准进行测算，拟订了合理的征缴补偿标准和办法。专门成立农村医保业务管理中心，接受市农村医保领导小组和支公司双重领导。业务管理中心选聘了35名专管员派驻各定点医疗机构，负责参保人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理以及现场现金结报支付等日常工作。业务管理中心和各定点医院之间建立远程审核结报网络平台。业务管理中心建立数据库，各定点医院设立工作站。专管员对结报人的医疗费用进行初审，然后将数据传输到业务管理中心，业务管理中心即时核准。农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立，缩短了保险公司与医疗机构的距离，既方便管控医疗保险资金的风险，又使结报补偿快捷高效、公平公正，方便了参保群众。业务管理中心还通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等办法，规范了业务流程的各个环节。

　　（三）政府职能部门有效指导和监督

　　按照《执业医师法》、《江阴市农村住院医疗保险管理办法》等规定，市卫生局专门制订了《江阴市农村住院医疗保险定点医疗机构管理办法》，确立“合理住院、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则，对定点医院进行监管，严肃查处违法违规行为，杜绝各种弄虚作假现象。对业务管理中心使用农村医保资金的情况实施监督，确保资金取之于民、用之于民。定期将资金结报补偿情况通过新闻媒体予以公布，让全社会对农村医保资金的补偿和使用进行监督，确保农村医保工作公开、公平、公正。市审计部门每年还对当年资金收支情况、镇财政补助是否足额及时、是否有截留挪用、财政监督是否到位等进行专项审计。

　　二、农村医保取得的初步成效

　　（一）得到了农民的认可和欢迎。由于基本解决了江阴农村以往存在的农民“因病致贫、因病返贫”问题，当地农民对农村医保政策和工作的满意度高达94%.2002年11月以来，没有一封人民来信，没有一例吵闹事件。农民参保率从2001年的87%提高到2003年的99%，为江阴农村医保的可持续发展奠定了良好的基础。

　　（二）推动了政府职能转变。委托商业性专业机构提供公共服务，是发达国家政府管理社会事务的有效方式，也是我国实现政府职能转变的方向和趋势。江阴市委、市政府通过公开、透明的程序，把农村医保中的业务管理职能委托商业保险公司运作，政府得以从烦琐的事务性工作中解脱出来，既有利于更好地建立新型农村合作医疗制度，又实践了政府职能的转变。

　　（三）降低了农村医保的运作和管理成本。三年来，江阴农村医保资金收支基本平衡。根据测算，农村医保的运作和管理成本大约是行政部门分级成立专门组织、全面包办农村医保的三分之一。以往农村合作医疗工作中存在的人情赔付、不规范、不透明和低效率等问题也基本杜绝，真正让广大农民获得最大的利益。

　　（四）保险公司和医疗单位实现双赢。医疗机构的服务态度和服务质量得到提高，效益有所改善，2004年上半年，江阴住院病人数、实际占用床位数分别比上年同期增长15.3%、10.7%，全市平均床位使用率达95.6%.太平洋寿险江阴支公司通过管理农村医保业务，积累了农村健康保险的基础数据，提高了公司在农村的知名度和可信度，带动了商业保险业务向深层次发展。

　　农村医保之所以能够取得令人满意的成效，总结起来，有这样几条经验：第一，政府重视是新型农村合作医疗成功的前提。江阴市委、市政府将办好农村医保作为“富民强市”、统筹城乡和经济社会发展的基本决策，列为重大“民心工程”，并在全市统一思想，全面发动。市政府与各镇签订目标责任状，确保财政资助到位，增加了农村医保的吸引力，提高了群众的信任度。在政府有关部门和基层组织的共同努力下，农村医保资金足额征缴，参保农民都能够及时获得补偿。第二，实行“征、管、监”分离运作是新型农村合作医疗成功的关键。政府、保险公司、卫生行政管理部门各司其职，密切合作，相互制约，有效解决了过去合作医疗中管理不善的问题，使江阴新型农村合作医疗工作得以有序高效运行。第三，专业化高效率管理是新型农村合作医疗成功的保证。保险公司利用自身在产品精算、理赔管理和风险控制等方面的技术和经验参与新型农村合作医疗，有效配置和使用保险资源，积极发挥专业化公司的作用，是保险业参与社会保障工作的很好尝试。第四，让农民满意是新型农村合作医疗的首要目标。新型农村合作医疗的成功离不开农民的积极参与。为了让农民真正满意，江阴新型农村合作医疗实施方案科学合理，政策执行公平、公正，保险公司提供良好服务，医疗机构的服务态度和水平逐年提高，极大调动了农民参加新型农村合作医疗的积极性。

　　三、做好新型农村合作医疗工作的几点建议

　　江阴市农村医保的成功对江苏保险业参与新型农村合作医疗工作呈现了明显的示范效应。截至2004年6月底，江苏保险业参与了全省17个县（市、区）的新型农村合作医疗工作，参保人数557.1万人，占全省农村居民的14.2%，筹集农村医保资金24462万元，较好地发挥了商业保险的社会服务功能，为解决“三农”问题作出了积极的贡献。为进一步推动江苏新型农村合作医疗的发展，建议如下：

　　（一）积极鼓励保险公司参与江苏新型农村合作医疗。江苏保监局将继续把推动保险业参与新型农村合作医疗作为今后一阶段的工作重点之一，指导保险公司在借鉴江阴市农村医保成功经验的基础上，充分利用保险精算技术和风险管理优势，不断完善业务操作流程和内控管理制度，为江苏新型农村合作医疗制度的完善和发展作出新的贡献。

　　（二）在全省范围内推广保险业参与新型农村合作医疗。各地政府可借鉴江阴市农村医保的经验和做法，选择商业保险机构参与当地新型农村合作医疗，深化和完善新型农村合作医疗试点工作。地方政府应与委托承办的保险公司签订书面协议，明确双方的权利、义务和责任，以使这种有效的新型农村合作医疗运作模式持续健康发展。

　　（三）探索农村新型合作医疗发展的长效机制。目前商业保险公司参与地方新型农村合作医疗还处于试点阶段，存在较大的不确定性，江苏保监局将在省政府的领导和支持下，会同省卫生厅、省财政厅探讨研究新型农村合作医疗专业化经营的路子和办法，不断提高管理水平，逐步形成长效机制。

　　（四）开拓农村补充医疗保险市场，提高农民健康保障水平。目前开展的新型农村合作医疗保险是低水平、广覆盖的互助合作医疗保险，健康保障水平不高。随着经济社会的发展和农民收入水平的增长，农民的健康保障需求必将逐步提高。保险业要在参与新型农村合作医疗试点的基础上，探索在经济发达的农村开办商业性补充医疗保险，不断满足广大农民日益增长的健康保障需求。