第一章 总 则

第二章 管理机构及职责

第三章 基金的筹集

第四章 个人医疗帐户和社会统筹医疗基金的建立与管理

第五章 医疗保险待遇

第六章 医疗管理

第七章 医疗保险费的结算和支付

第八章 奖惩办法

第九章 附 则

 

第一章 总 则

第一条 根据《青海省职工医疗保障制度改革试行办法》（以下简称《试行办法》），特制定本实施细则。

第二条 依照《试行办法》，参加医疗保险的省级各党政机关、群众团体、事业单位在职职工（含合同制工人）、离退休人员、二等乙级以上革命伤残军人（指无工资待遇的）等，均由其用人单位统一到青海省职工医疗保险基金管理办公室（以下简称省医管办）办理医疗保险手续。

第三条 计划内在校大学生仍按原公费医疗管理办法，由学校包干管理。

第四条 中央驻青事业单位应参加省级行政事业单位职工社会医疗保险。

第二章 管理机构及职责

第五条 省级行政事业单位职工社会医疗保险，由省卫生厅组织实施。组建省医疗保险管理机构，成立青海省职工医疗保险管理局，担负行政管理职能；下设职工医疗保险基金管理办公室，经办医疗保险业务和基金管理。

第六条 省职工医疗保险管理局职责是：

（一）贯彻落实国家、省有关职工医疗保险的政策和规定；

（二）起草制定具体实施意见、办法，并组织实施；

（三）对职工医疗保险工作进行监督、检查；

（四）会同卫生、医药主管部门进行定点医院和定点药店的审定。

省职工医疗保险基金管理办公室职责是：

（一）负责医疗保险基金的筹集、支付和管理；

（二）组织医疗保险基金的预决算和日常财务核算；

（三）负责医疗保险方面报表的汇总填报；

（四）处理职工有关医疗保险查询、办理医疗保险的有关证件、转诊、转院及特殊治疗、用药等方面的审批。

第七条 定点医院应设立职工社会医疗保险工作管理组织，其主要职责是：

（一）认真执行和积极宣传职工社会医疗保险的政策、规定和制度；

（二）负责职工社会医疗保险的各项具体管理工作，制定并落实本院管理措施；

（三）监督、检查本院对职工社会医疗保险政策、规定、制度的执行情况；

（四）接受省职工医疗保险管理局的检查、监督和指导；

（五）向省医管办按期报送职工社会医疗保险的各项报表；

（六）办理本单位与医改有关事宜。

第八条 用人单位应配备专（兼）职医疗管理人员，其主要职责是：

（一）认真执行职工社会医疗保险的政策、规定、制度，制定本单位职工社会医疗保险具体管理办法；

（二）负责对本单位职工的宣传教育和咨询工作；

（三）负责按时足额上缴医疗保险费用；

（四）建立本单位职工个人医疗帐户台帐，做好个人医疗帐户的年度结算计息工作；

（五）及时做好本单位人数、工资总额增减情况及有关报表上报工作；

（六）负责办理职工医疗费用申报拨付手续；

（七）办理本单位涉及医疗保险的其它事宜。

第三章 医疗保险基金的筹集

第九条 职工医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位的缴费率按本单位上年度职工工资总额的10％缴纳；职工个人按本人上年度工资收入的1％缴纳。退（离）休人员、二等乙级以上伤残军人个人不缴费。

第十条 用人单位缴费来源及办法：行政、全额预算管理的事业单位及差额预算管理的全民所有制医院由省财政向省医管办拨付。差额预算管理的其他事业单位由省医管办会同省财政厅按财政负担比例核定用人单位与财政负担数额。由用人单位缴纳和财政拨付。自收自支的事业单位由单位缴纳。

用人单位应按季向省医管办缴纳医疗保险费。

第十一条 离休人员、二等乙级以上伤残军人的医疗费用参照上年支出数单独核定。

二等乙级以上伤残军人的医疗保险费，由省财政全额拨付。

离休人员的医疗保险费，行政、全额预算管理的事业单位及差额预算管理的全民所有制医院，由省财政统一拨付；差额预算管理的其他事业单位和自收自支的事业单位的，按省财政统一拨付人均定额计算单位应缴数额，由用人单位缴纳和财政拨付。

第十二条 个人缴纳医疗保险费，由用人单位代扣代缴。

第十三条 用人单位应在每年元月份足额扣缴职工个人全年的医疗保险费，在每季首月的十日前足额缴纳单位负担的医疗保险费，不得拖欠和拒缴。逾期不缴者，个人应缴部分从二月一日起、单位应缴部分从该季首月的第十一天起，按日罚2‰滞纳金，滞纳金并入社会统筹医疗基金，并由省医管办通知银行代扣代缴。欠缴医疗保险费达三个月以上者，停止其医疗保险待遇。

第十四条 用人单位职工人数、工资总额、银行帐号发生变化时，应及时到省医管办办理变更手续。用人单位接收职工，在办理手续时，应了解其医疗保险费缴纳情况，凡有欠交漏交保险费的，应由原用人单位缴清，否则，由接收单位为其补交。当季度内调出本单位的职工上缴的保险费应按一个季度计算缴纳。

第十五条 参加医疗保险的单位在省医管办办理以下手续：

（一）填报《青海省省级行政事业单位职工及离退休人员医疗保险花名册》和《青海省省级职工社会医疗保险用人单位申报表》，并提供单位工资总额、编制及人员情况；

（二）签订银行托收业务的协议书，承诺缴纳医疗保险费用；

（三）领取省医管办核发的医疗保险证件。

第十六条 省医管办在收到用人单位缴纳的医疗保险费后，向缴款单位出具《缴款证明》及收据，载明该单位参保人数、缴款金额、缴款日期等，作为用人单位缴款凭证。

用人单位应将《缴款证明》公开张贴接受职工监督。

第十七条 停薪留职人员的医疗保险费，应由个人或聘用单位负担，由保留其工资关系的单位代收代缴。

第十八条 职工因工作调动、死亡以及同用人单位终止（解除、终止、辞职、辞退、除名、开除、劳教、劳改、自动离职、入伍参军等），应由原单位缴清其应该缴纳的医疗保险费用，并及时收回《职工社会医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》交省医管办办理转移、保管、注销等手续。如不及时收回，所发生的医疗费用，全部由原单位负责承担。

第四章 个人医疗帐户和社会统筹医疗基金的建立与管理

第十九条 省医管办为享受医疗保险的各类人员建立个人医疗帐户。

第二十条 用人单位为职工缴纳的医疗保险费的一部分，以职工以本人上年度工资收入（退休人员以退休费）为基数，35岁以下按2％、45岁以下按3％、45岁（含45岁）以上按5％，退休人员按6％的比例记入个人医疗帐户。个人缴纳的医疗保险费全部记入个人医疗帐户。用人单位缴纳的医疗保险费记入个人医疗帐户后的余额划入社会统筹医疗基金。

第二十一条 个人医疗帐户基金和利息为个人所有，结余基金可以结转使用和继承，职工工作调动，个人医疗帐户随人转移。

（一）职工调离本省，凭调动证明到省医管办办理注销、转移手续，其结余的个人医疗帐户资金可结算到调离月份，随同转移或一次性付现。

（二）职工在省内调动，由接收单位到省医管办办理个人医疗帐户转移手续。

（三）职工与用人单位，由单位到医管局办理审核手续，并交回《职工社会医疗保险手册》，由省医管办保管。职工重新就业时，由单位及时续办医疗保险手续。

（四）职工死亡后，其个人医疗帐户结余金额按《继承法》规定实施继承，用完为止。

第二十二条 离休人员、二等乙级以上伤残军人，其就医符合规定的基本医疗费，由专项安排的医疗基金支付，专项医疗基金若有超支，由原资金渠道解决。对离休人员、二等乙级以上伤残军人按每人每年1000元建立个人专用医疗帐户，就医时先由个人专用医疗帐户支付。节约归己。

第二十三条 省医管办为医疗保险对象建立个人医疗帐户，核发《职工社会医疗保险手册》，手册由职工本人保管，用于在定点医院就医和定点药店购药时记帐支出。各用人单位必须建立职工个人医疗帐户台帐，均用于记载个人医疗帐户收支情况。

第二十四条 由单位缴纳按比例记入个人医疗帐户的资金按季度分次记入个人帐户。

用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，个人医疗帐户不予记载资金。

第二十五条 省医管办建立“社会统筹医疗基金”专户，统一管理和集中调剂使用社会统筹医疗基金。

第二十六条 “职工社会医疗保险基金”实行专户储存，专款专用，银行按同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息转入社会医疗保险基金。

第二十七条 个人医疗帐户的年末余额，按本年度活期储蓄存款利息计入个人医疗帐户。

第五章 医疗保险待遇

第二十八条 职工就医所需医疗费用，首先从个人医疗帐户支付，个人医疗帐户不足支付时，由职工个人自付，个人自付超过本人年度工资收入5％以上部分，由社会统筹医疗基金中支付，但个人仍要负担一定比例，并采取分段累加计算，其自付比例为：

自付超过本人年工资总额5％以上至5000元的部分，个人负担20％；5000元以上至10000的部分个人负担10％；10000元以上至30000元的部分个人负担5％；退休人员自负的比例为在职职工的一半。超过30000元的部分，由省医管办、用人单位、定点医疗单位、个人分别负担40％、30％、15％、15％。

第二十九条 对大型医疗设备诊断检查，治疗、特殊用药等按不同情况规定报销负担比例：

（一）参保人员因病情需要，需做ＣＴ、ＥＣＴ、核磁共振、彩色多普勒等大型仪器、设备检查，其费用由本人另行负担20％，直线加速器、体外碎石、肾透析等治疗，其费用由本人另行负担10％；然后再按规定的比例报销。

（二）参保人员因病情需要做器官移植的，费用先由用人单位负担35％，个人负担15％；需安装人工器官、心脏起搏器的，国产器官费用先由用人单位负担20％，个人负担10％，进口器官费用先由用人单位负担30％，个人负担40％。然后再按规定的比例报销。

（三）职工就诊用药应严格执行青海省卫生厅、青海省财政厅青卫计（1995）321号《青海省职工医疗保险用药报销范围》的规定，在抢救危重、因工负伤病人时，需使用用药范围之外的药品，可先用药，次日由医院出具证明上报省医管办批准后报销。

（四）需转外省治疗的医疗费用个人先自付15％，然后再按规定比例报销。

（五）不符合规定住干部病房的住院床位费用超出规定部分全部自理。

第三十条 患有国家确认的甲类传染病、实施计划生育手术的医疗费由原开支渠道报销，后遗症由责任方承担医疗费用。

第三十一条 《职工医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》由职工个人妥善保管，如有遗失，损坏等，应及时到省医管办办理挂失，补办手续。上述证件遗失期间发生的医疗费用全部由职工个人负担。

第六章 医疗管理

第三十二条 实行定点医疗和定点购药制度。定点医疗单位和定点药店由省职工医疗保险管理局会同卫生和医药主管部门审定。

第三十三条 参保职工可根据省医管办的规定，在定点医疗单位中选择就医，待改革取得一定经验后，可持定点医疗单位的复式处方到定点药店购药。

第三十四条 职工就诊必须凭省医管办颁发的《职工社会医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》在定点医疗单位专设的挂号窗口挂号，实行诊查、审核、划价、记帐收费、取药、住院一条龙管理。异地工作和安置居住的人员，应在居住地就近确定一所全民所有制医院，由用人单位报省医管办批准。异地集中安置和工作机构设有医务室的，应在其医务室就医，需转院的，经医务室出具证明后核报。

第三十五条 职工需住院，凭定点医疗单位入院通知单、单位证明到省医管办领取住院医疗费用记帐结算表，在定点医院住院部办理入院手续。

第三十六条 需转外地治疗的，应经省医管办批准。

第三十七条 病人因急诊不能赴定点医院就诊，可在就近医院临时急诊，凭急诊证明、处方报销一次性争诊费用。

第三十八条 医疗单位要加强医德医风的精神文明建设，不断提高医疗服务质量。严格执行特殊检查和特殊治疗以及药品管理和开支范围等制度。未列入医疗保险用药范围内的药品均按自费处理，配方时应注明“自费方”。医务人员把好处方关，严禁开大处方，财务人员把好记帐收费关，药剂人员把好划价发药关，医保人员把好转院关。

（一）各定点医疗单位严格掌握各项化验和检查的指征。可做可不做的，都不应做。凡近期内做过的检查如非必要，不应重复进行，能用一般检查达到目的的，就不再做特殊检查，一种检查方法能确诊的，不得用两种。

（二）住院病人除三个常规化验和检查，均应针对性进行，不应列入常规检查之列。

（三）医院收费标准要明码标价，向社会公布，接受物价部门和群众的监督。

第三十九条 定点医疗单位必须将所开药品及所做的各项检查治疗，一律用中文记在病人门诊病历及住院医嘱上。

第四十条 省医管办有权对定点医疗单位在诊断、检查、治疗等过程中执行医疗保险规定情况进行检查，审验医疗处方、治疗报告单、病历病案、费用收据等有关资料。

第七章 医疗保险费的结算和支付

第四十一条 定点医疗单位与职工个人的结算：

（一）职工在定点医疗单位门诊就诊的费用，由定点医疗单位结算处在《职工社会医疗保险手册》上“个人医疗帐户”栏目记载支出，核减总额。由定点医疗单位收回《复式处方结算联》（第二联），做为记帐凭证。个人医疗帐户金额不足支付时，由职工现金交费，将《复式处方结算联》和现金收据交付给本人。

（二）职工在定点医疗单位住院就诊费用，由定点医疗单位在职工“个人医疗帐户”上记载核减，“个人医疗帐户”金额不足支付时：在职和退休人员应先全额自付本人年度工资收入5％的现金，超出5％以上部分，由定点医疗单位按规定比例收费。定点医院应将病人住院费用总额全部在《职工社会医疗保险手册》上逐项记载，并收回病人《住院医疗费用记帐结算表》做为记帐凭证。

（三）离休人员在定点医疗单位就医，应全额现金支付，由单位统一到医管办报销。

（四）特殊检查和治疗以及在省内外转诊的费用，原则上先全部由就诊人员自付现金。以后到省医管办审核报销。

第四十二条 定点医疗单位与省医管办的结算：每月十日前，定点医院将上月职工“个人医疗帐户”支出和住院医疗费用汇总填表（一式两份），连同《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》、《住院病人医疗费用复式分户表》，报送省医管办，审核拨款。拨款按审核后的总额90％拨给定点医疗单位，其余10％做为管理保证金在年末根据执行医疗保险制度情况决定拨付。

第四十三条 省医管办与用人单位的结算：用人单位在每月十五日前，到省医管办取回本单位的就诊人员《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》，记入本单位的职工“个人医疗帐户”台帐上。每季度末，将职工门诊医疗费用中应由社会统筹医疗基金负担部分的现金收据、复式处方等交省医管办办理审核拨付手续。年末，根据台帐与职工“个人医疗帐户”上的年末余额核对，签上余额数字后报省医管办审核。

第四十四条 医疗保险费的核算以历法年度为准。

第八章 奖惩办法

第四十五条 定点医疗单位及工作人员有下列行为之一者，省医管办向定点医疗单位追回不合理费用，视情节轻重，对其通报批评，加处同等金额罚款，限期整改；拒不整改或整改无效的，省职工医疗保险管理局可取消其定点资格。

（一）诊治、记帐不验证或弄虚作假，将未参保人的医疗保险费用列入医疗保险基金支付范围的；

（二）将不应由医疗保险基金支付的检查、治疗费用列入医疗保险基金支付范围的；

（三）不按规定限量开药（急性病3－5日量，慢性病7－10日量，长期服药的如结核病、糖尿病10－20日量），或同次门诊开两张或两张以上相类似药物处方，开过时或超前日期处方，分解处方增加门诊人次和开给非治疗性药品的；

（四）擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不执行药品批零差价规定计价的；

（五）采用病人挂名住院或将病人住进超标准病房，并将费用列入医疗保险基金支付范围内的；

（六）以医谋私损害职工权益，增加医疗保险基金开支以及其它违反职工医疗保险有关规定的；

（七）擅自超出《青海省职工医疗保险用药范围》开药的；

（八）对病员不视病情需要，随意扩大检查项目的。

第四十六条 定点药品销售单位及其工作人员有下列行为之一者，省医管办向定点药品销售单位追回不合理费用，加处同等金额的罚款，视情节轻重，对其通报批评，限期整改；拒不整改或整改无效的，省职工医疗保险管理局可取消其定点资格。

（一）不严格按处方配药，超过处方剂量的；

（二）将自费药品与可报销药品混淆计价的；

（三）诱需求盈将治疗药品换成生活用品、其它药品、自费药品的；

（四）不执行药品规定零售价格及批零差价的。

第四十七条 用人单位有下列行为之一者，省医管办除追回不合理费用外，视其情节轻重，给予通报批评，或停止其医疗保险待遇。

（一）将不属于医疗保险的人员列入医疗保险范围的；

（二）少报职工工资总额、离退休费用总额而少缴医疗保险费的；

（三）虚报、重报医疗费的。

第四十八条 参保职工有下列行为之一者，省医管办除向直接责任人追回发生的医疗费用外，加处同等金额的罚款，情节严重的，收回《职工医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》，停止其享受医疗保险待遇。

（一）将本人《职工医疗保险证》转借他人就诊的或用他人的《职工医疗保险证》冒名就诊的；

（二）私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的。

第四十九条 省职工医疗保险管理局和省医管办的工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，分别给予通报批评，追回非法所得、行政处分直至追究法律责任。

（一）在征缴医疗保险基金及审核医疗费用时徇私舞弊、损公肥私的；

（二）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；

（三）利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的；

（四）违反规定的其它行为。

第五十条 对工作中取得显著成绩的定点医疗单位和药品销售单位、用人单位，由省职工医疗保险管理局不定期给予表彰奖励。

第九章 附 则

第五十一条 本细则由省人民政府颁布实施。

第五十二条 本细则由省职工医疗保险管理局负责解释。

第五十三条 本实施细则与《青海省职工医疗保障制度改革试行办法》同时实施。