复议申请人 自然人 姓名 单位 电话

　　通讯地址 邮编

　　法人 名称 法定代表人

　　通讯地址 邮编

　　代理人 姓名 单位 电话

　　通讯地址 邮编

　　发明创造名称 申请(专利)号

　　根据《中华人民共和国》的规定

　　对国家知识产权局于 年 月 日作出的 不服，现申请行政复议。

　　对国家知识产权局应当作出 具体行政行为、但未作出而不服，现申请行政复议。

　　申请行政复议的要求和理由

　　复议申请人 代理人

　　年 月 日

　　附件：