突然死亡并不等于保险意外事故- 一起看似“意外”的保险纠纷案件

    近日，北京东城区法院再次开庭，对马京民诉光大永明人寿保险有限公司北京分公司意外保险纠纷案件予以审理。

    2005年9月马京民在光大永明人寿保险有限公司北京分公司为其父马承德投保光大永明永宁康顺综合个人意外伤害保险，保额5万元人民币。依照条款约定，当被保险人遭受意外事故并且因此导致身故或高度残疾时，保险公司应承担保险责任。2006年3月26日老人在超市购物时倒地经抢救无效身故，北京市海淀区公安分局刑侦大队介入此案并对尸体进行了检验。尸检报告结论为“马承德尸体全身未见重要外伤，心血中未检出常见毒物，可排除外伤及中毒。结合案情，不排除猝死。此类疾病，可因过度劳累、情绪激动以及外伤等作为其诱发因素”。光大永明保险公司经过调查后，认为被保险人身故原因不属于合同约定的“意外事故”，因此做出了拒赔决定。

    本案的焦点是原被告双方对“意外事故”的理解。记者就此案件采访了被告的代理律师-------北京德恒律师事务所张律师。据张律师介绍，意外伤害保险是以意外事件而致使被保险人死亡或者残疾为给付保险金条件的人身保险。意外事故是指外来的、非本意的、突然的、剧烈的、非疾病的事件。意外事故须具备以下条件：

    1、必须是外来的或者外界因素造成的事故。如交通事故、失足落水等，均为自身以外的原因遭受的伤害。相反的，如果被保险人因脑溢血引起的跌倒死亡，是由于被保险人身体内在原因造成的，就不属于意外事故。

    2、必须是不可预料的即非故意制造的事故。指事故的发生及其导致的结果都是偶然的。如行人被车碰撞等。相反，后果可预见却故意作为或者放任结果的发生，如不听司机劝阻强行挤车后坠地受伤，则不构成意外事件。

    3、必须是突然的、瞬间剧烈的事件。如高空坠落物引起的伤亡、交通事故等。相反，如长期在从事具有接触性污染源的工作导致的身体伤害、或者高原反应等，都不属于意外事故。

    针对马先生与保险公司的具体案件而言，被告律师认为原告并没有证据证明被保险人身故属于保险合同约定的意外事故。理由如下：

    首先，按照合同双方约定，被告申请理赔时应提交“医疗机构出具的被保险人死亡证明书或政府职能部门法医出具的尸体检验报告”。而原告在整个理赔过程中只提供了盖有“北京市公安局东交民巷派出所户口专用章”的死亡证明。该证明不能取代鉴定死亡原因法定证明《居民医学死亡证明书》。

    其次，如何理解该证明中填写的“非正常死亡”？依据《北京公安局关于印发办理非正常死亡案件工作规定（试行）》中的定义，非正常死亡是指“自杀、意外事故、不明原因猝死等非正常原因导致的死亡。”意外事故仅是非正常死亡情况之一，即非正常死亡并不必然意味着意外身故。

    第三，法庭调查也表明，目击者在当天也只看到被保险人在超市购物时突然倒地，并有抽搐，而未见到有“外来”事件发生。马先生诉保险公司前，其与老人所在的敬老院也曾有诉讼争议，依照当时案件的一审判决认定，对老人的尸体检验以及身故时事发经过均予以确认，该判决认定老人死亡并非外力所致，已排除了保险合同中约定的意外身故的必备条件之一“外来的”因素。

    律师认为，光大永明人寿保险有限公司在保险条款中对于意外事故以及意外伤害约定的非常清楚，“意外事故是指外来的、非本意的、突然的、剧烈的、非疾病的事件”。并且该公司条款中对于意外事故的解释属于保险行业通用的标准术语。老人在超市购物时突然倒地身故，尽管家属认为很意外，但情绪上的意外与保险中的意外事故是两个概念，结合意外事故的条件要求以及尸体检验报告所排除的外力和中毒因素，律师认为其父身故的原因并不属于意外事故，保险公司还是有充分的理由和证据拒绝赔付的。

    光大永明公司自2002年成立后，始终本着以客户为尊的理念，坚持“客户第一”和客户利益最大化的原则，推行全国通赔方便客户申请理赔，得到了广大客户的认可和好评。光大永明公司自开业以来赔付了5000多起，累计赔付金额2500万元，其中意外险2000多起，赔付金额520万元。此案件诉讼争议金额较小，公司之所以坚持诉讼，一方面是对公司的理赔决定有信心，只有对不符合理赔条件的客户坚持原则才能维护其他客户的利益；二是希望通过诉讼引起业界和司法界的关注和探讨，为保险业的理赔提供司法审判经验。公司表示无论最终结果如何，都将充分尊重法院的终审判决。（稿件/光大永明人寿）


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