封存病历无医嘱单，患者维权医院败诉

发布日期：2013-12-15 作者：110网律师

封存病历无医嘱单，患者维权医院败诉
云南典卫律师事务所刘荣广律师
【摘要】：产妇到医院发现怀孕后，一直在云南某某医院进行围产保健检查，并在该医院待产，生产过程中因无法顺产，行剖宫手术，产下一女婴。两天后因产妇阴道流血，被迫紧急行次全子宫切除术，并紧急转入上级医院治疗。出院后患者家属委托律师维权，并陪同律师前往医院拆封病历，此后向法院提起诉讼，诉讼中患方律师提出封存病历中没有医嘱单，并申请法院组织医患双方对已经封存的病历进行质证，经质证确认封存病历中无医嘱单，鉴定机构作出无关键病历无法对医院的诊疗行为进行客观判断的鉴定意见，最终法院判决医院败诉，由其承担主要责任。
【案情回顾】:2010年张某通过B超检查发现怀孕。此后，张某一直定期到云南某某医院进行围产保健检查，预产期为2011年7月15日。2011年7月11日，张某入住云南某某医院待产，医生建议采用阴道分娩，7月12日20时张某进行阴道分娩。7月13时1时许，因无法通过阴道顺利生产，医院为张某行剖宫产手术，产下一女婴，剖宫产手术完毕后于2时40分张某返回病房。7月13日3时20分，医院发现张某血压下降到50/28,随即出现休克症状，护理人员发现血压下降后，在3点25分才报告医生。直到4时10分医院才对张某行剖腹探查术及双侧子宫动脉结扎术，术中发现宫腔积血量约2650ml,术后将张某送回病房。7月13日剖宫产术后到7月15日，张某一直有“阴道少量流血、尿液暗红”症状，尿液分析报告单显示红细胞满视野。7月15日21时20分，医院的护理人员对张某按摩子宫时，发现阴道流血约52ml,色暗红伴血块，22时05分张某被紧急送入手术室，23时40分医院对张某行次全子宫切除术。7月16日凌晨3时10分，医院将张某转至云南省某某人民医院ICU，入院主要诊断为产后出血、子宫次全切术后，其他诊断为急性呼吸窘迫综合症，肺部感染、双侧胸腔积液、失血性贫血。7月26日，张某病情稳定，出院休养。
【律师介入】：事发后，云南某某医院与张某存在争议遂将病历封存，2011年11月15日10时许，张某丈夫及代理律师前往医院在医院的参与下共同将病历重新启封复印后又将病历封存。在医患双方共同对病历复印封存的过程中，医患双方发现最为关键的病历“医嘱单”缺失，但院方未作任何解释，2011年12月25日经司法鉴定机构鉴定，张某伤残等级为九级。代理律师认为，作为制作和保管病历的一方，医院应当在证据固定环节将全套病历进行封存，没有封存医嘱单的根本原因在于封存病历时医院没有制作医嘱单，院方医师不写医嘱单的不作为行为，严重违反《病历书写基本规范》，直接导致医院的诊疗行为无医疗文书依据，更可能导致本案因缺乏关键病历无法通过医疗鉴定查明责任。因医院的医疗文书制作及保管环节的过失行为导致案件鉴定不能的，医院应当承担举证不能的法律后果。遂将云南某某医院诉至昆明市五华区人民法院，请求判令其赔偿张某各项损失共计25万元。
诉讼中，原告方申请法院依法委托司法鉴定中心对被造为原告提供的医疗服务行为作医疗过错鉴定，法院委托昆明法医司法鉴定中心进行签定，该中心的鉴定结论为:云南某某医院的封存病历资料中缺乏长期医嘱单及临时医嘱单，鉴定人根据现有的材料对云南某某医院在为被鉴定人张某提供的诊疗行为是否符合医疗原则和规范，是否存在医疗过错及与损害后果之间是否存在因果关系及所占比例不能客观作出判断。同时，鉴定人出庭接受了质询，陈述：鉴定机构对法院封存的病历进行了实质审查，组织了专家鉴定会，综合分析后认为长期医嘱单和临时医嘱单是客观及时反映诊疗过程的。没有的话，我们就无法判断病人出现情况后，院方是否及时处理。
【争议焦点】:1、云南某某医院对张某的本次人身损害是否应该承担相应的民事赔偿责任？应该承担多大的责任？2、原告主张的各项费是否应当得到支持？
【裁判结果】：法院认为，根据鉴定意见，云南某某医院封存病历资料中缺乏长期医嘱单及临时医嘱单，鉴定人根据现有的材料对云南某某医院在为被鉴定人张某提供的诊疗行为是否符合医疗原则和规范，是否存在医疗过错及与损害后果之间是否存在因果关系及所占比例不能客观作出判断。因为医嘱单分为长期及临时医嘱单，能够客观及时记录对病人的诊疗过程，而按照规定填写并妥善保管医嘱单属于医疗机构的法定义务，由于被告封存的病历资料中缺乏长期及临时医嘱单，导致鉴定人对是否存在医疗过错及与损害后果之间是否存在因果关系及所占比例不能客观作出判断。因云南某某医院对张某的诊疗行为违反了法律的规定及诊疗规范，可以推定被告对原告的诊疗有过错。对于云南某某医院所反驳的因医嘱单在电脑中没有能及时打印出来未能封存的观点，缺乏相应的事实依据也不具有合理性，本院不予采纳。对于云南某某医院应该承担的过错比例，因每个人的妊娠过程存在个体差异，结合现有的医疗水平及手术本身具有一定风险，本院认为被告应当承担80%的责任为宜。
针对云南某某医院认为不应当变更为2012年损害赔偿标准标准的问题，人民法院认为，根据最高人民法院《关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第35条的规定，“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。2012年的损害赔偿标准适用于2012年5月1日之后开庭审理的案件。但根据生活常理，文件规定的内容及标准为社会公众知悉需要一定的时间，原告变更计算标准的请求在合理期限内，对云南某某医院的观点本院不予采纳，本案适用2012年的计算标准本院予以确认。
最终，人民法院判令云南某某医院赔偿原告各项损失16万元及精神损害赔偿金1万元，合计17万元。
【适用法律】：《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
    （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
    （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
    （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。
第三十五条本解释所称城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入、城镇居民人均消费性支出、农村居民人均年生活消费支出、职工平均工资，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。
上一年度，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百一十八条当事人进行民事诉讼，应当按照规定交纳案件受理费。财产案件除交纳案件受理费外，并按照规定交纳其他诉讼费用。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
【律师点评】：近年来，医患关系颇为紧张，患方敲诈、辱骂、殴打医务人员，围攻医院，有甚者故意将医务人员致残、致死……一幕幕暴力恶性事件在全国频频“上演”，性质极其恶劣，如何改善医患关系，维护医疗服务行业秩序，已不仅仅是卫生部门的责任，而是全民的责任，因为医患关系是社会问题，需要全民群策群力!
由于医学是一门实践性的自然科学，各医疗机构的医疗水平、医疗技术存在差异，医疗风险的存在在所难免。当医疗纠纷发生后，医患双方如何维权尤为重要，作为医疗法律服务专业律师倡导各医疗机构在提高医疗服务水平的同时，加强对病历资料的书写和管理，并勇于面对医疗服务过程中的过失，承担起自己应当承担的责任；作为患方更应注重理性维权，非理性的做法可能可以解一时之气，但始终不是解决问题的办法，甚至由其过激行为可能带来牢狱之灾，使原本万分悲愤的家庭再次遭受打击。
同时，因为医疗损害赔偿纠纷案件的专业较强，当发生医疗纠纷后，普通老百姓甚至非医疗专业律师很难把握处理该类案件的关系所在。本案中，患方委托专业医疗纠纷律师帮助维权是目前处理该类案件的最佳选择，由于专业律师的介入，发现封存的病历中无医嘱单，迅速调整了诉讼思路，此时的关键在于封存的病历能不能全面客观的反映医院的诊疗行为，而不是医院的诊疗行为是不是存在过错。由于侵权责任法对此有明确的规定，提供、保管病历的一方如果不能提供或者伪造、篡改病历资料导致案件事实无法查清的，推定提供、保管一方存在过错，由其承担举证不能的法律后果。当诉讼思路确定以后，本案后来的诉讼也就更加的轻松，这也就是本案患方最终胜诉的关键。
最后，再次建议当发生医疗纠纷后，患方应更加理性的维权，为了保证有一个好的诉讼结果，建议选择专业的医疗法律服务律师帮助维权，以避免多走不必要的弯路，甚至丧失可能胜诉的机会。

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