引流不当致伤口延迟愈合的争议

【案情回放】

     2010年7月17日，姜某因“脐周腹痛4天”至A医院处消化科就诊，查体：腹软，右下腹压痛。处理：血常规：白细胞 10.1*109/L（参考值4-10*109/L），中性粒细胞百分比66.7%（参考值50-70%）。（腹块、肾、输尿管、膀胱）超声：两侧肾脏、 两侧输尿管未见明显占位。7月18日，姜某拟诊“局限性腹膜炎，急性阑尾炎？”入住A医院外科。入院主诉：右下腹痛6天。查体：腹平坦，右下腹部及脐下均压 痛伴反跳痛，轻度肌卫。当日连硬外麻醉下行剖腹探查术+脐部感染切开引流+大网膜部分切除术。手术记录：术中见阑尾、盲肠及小肠未见明显异常，进一步探查 发现脐孔下方腹壁与大网膜粘连形成局限脓肿，游离并切除部分大网膜，见脐孔穿透性感染。予行脐孔脓肿切开引流术，双氧水+稀碘伏+生理盐水冲洗脓腔，脐孔 切开处细纱条填塞引流。病理：（巨检）：送检脂肪组织1块，大小4*3*1cm；（大网膜）见血管增生充血出血并炎症细胞浸润。术后给予头孢替安、甲硝 唑、安灭菌抗感染、换药处理。8月25日伤口拆线，切口下段部分裂开，深达皮下脂肪层，有少量渗液流出。予敞开换药、纱条引流。8月7日病程录记载，查 体：腹部切口下段敞开换药，纱条引流中，有少量黄色渗出，脐孔切开引流处伤口已经愈合。创面底部探及有一细小窦道，通向深部，可疑进入腹腔。8月12日起 姜某发热，体温38.4℃。当日腹部立卧位片：腹部胀气扩张肠曲伴液平。8月14日病程录：脐周切口右上方扪及腹壁肿块，界不清，范围为8*10cm大 小，表面无红肿，压痛明显，无波动感。当日脓液培养：48小时无菌生长。病程中给予头孢唑肟、甲硝唑、头孢呋辛抗感染及黄金散外敷等处理。8月20日A医院 会诊，意见：考虑腹壁炎症性肿块，伤口内持续有浓性分泌物，并与腹腔相通，可插管行脓腔造影，了解脓腔情况，也可行B超、CT检查，明确有无脐尿管囊肿； 继续加强抗炎治疗。8月26日腹部CT增强放射学诊断：右侧腹壁术后，脐上方腹壁内炎性改变。9月2日姜某上腹部、脐旁可扪及一个包块，较硬，大小约 6.0*5.0cm，轻微压痛。9月4日姜某再次发热，体温37.8℃。A医院会诊，意见：姜某再次出现切口溢脓，腹壁炎症性肿块反复，脐尿管瘘可能性相当 大。先控制炎症，待炎性肿块明显缩小，再进一步检查制定手术方案。9月5日超声：上腹壁皮下混合回声团块。9月6日脓液培养：48小时无菌生长。给予头孢 唑肟、甲硝唑、奈替米星抗感染等处理。9月8日理疗科会诊后，伤口理疗。9月17日超声：脐上皮下低回声团块。腹部CT平扫：脐上方腹壁炎症。9月19日 建议姜某转中山医院进一步诊治。9月20日脓液培养：48小时无菌生长。9月24日建议姜某至外院行腹壁肿块穿刺活检术，姜某暂不考虑。9月29日超声： 脐上皮下低回声团块；右下腹切口下方低回声区。住院中脓液找抗酸杆菌涂片：阴性。10月1日姜某出院。出院时情况：上腹部、脐旁可扪及一包块，大小 9*6cm，局部皮肤发红，压痛明显，无明显波动感。出院诊断：脐部感染破入腹腔，腹腔局限脓肿，腹壁肿块，炎性肿块？
　　2010年10月1日姜某入住B医院普外科，行局部抗感染、换药等治疗。10月6日该院盆部MR扫描：未见异常。10月8日出院。12月17日，姜某至该院门诊。查体：腹部压之不适感，无肌卫及反跳痛。诊断：腹痛、肠粘连不全梗阻。
【专家评析】
  
    1、患者2010年7月18日以“右下腹痛6 天”入院，入院体格检查：右下腹部及脐下均压痛伴反跳痛，轻度肌卫。疾病的确诊有一个鉴别诊断的过程，故入院时诊断为“局限性腹膜炎、急性阑尾炎？”不违 规。但医方术前病史询问欠详，体检及必要影像学检查欠仔细，导致手术选择较仓促。
    2、术中探查发现脐孔下方腹壁与大网膜粘连形成局限脓肿，大网膜充血出 血，予以松解、局部切除符合医疗规范，并经病理证实。
    3、剖腹探查中医方发现病灶，但对手术操作部位的引流放置不当，此过错与患者术后脓液引流不畅、以致 于手术切口愈合延迟有因果关系。
    4、A医院在医疗活动中存在病史询问欠仔细，体格检查不详，对手术切口处理欠妥的医疗过错，与患者的人身损害结果存在因果关系，应当承担主要责任。