如何认定被诉医疗机构的过错责任

近年来，医患纠纷的处理一直是社会关注的热点问题之一，也是人民法院处理侵权赔偿案件中的难点。之所以认定为难点，是因为人民法院在处理医疗损害赔偿纠纷案件中对医疗机构的过错程度、医疗行为与损害后果的因果关系的比例及因果关系中原因力的大小难以认定。就本案而言，在鉴定机构对其它医疗机构的诊疗行为与原告术后引发的右眼暴露性角膜溃疡有无因果关系未作出司法鉴定结论的情况下，人民法院如何去认定本案被告在诊疗过程中的过错程度？又如何去认定本案被告的医疗过错行为与原告的损害后果之间存在的因果关系比例及因果关系中原因力的大小？ 
   【案件索引】    
    一审法院：安徽省固镇县人民法院〔2009〕固民一初字第0133号。 
   【案情】
    原告：耿卫东，男，1963年10月30日出生，汉族，农民，初中文化，住安徽省固镇县仲兴乡红旗村大耿庄11号。身份证号码：340323196310300719
    委托代理人：张继师，固镇县城关镇法律服务所法律工作者。 
    被告：固镇县城关镇卫生院。住所地安徽省蚌埠市固镇县城关镇黄元中路25号。组织机构代码：48530904-8
    法定代表人：邱胜仙，该院院长。
    委托代理人：邱坤明，安徽振固律师事务所律师。
    原告耿卫东诉被告固镇县红十字医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2009年1月12日立案受理后，依法组成合议庭，于2009年3月23日第一次公开开庭进行了审理。根据原、被告双方申请，本院于2009年4月8日，委托司法鉴定机构对原告的伤残等级、被告的诊疗行为是否存在过错等事项进行司法鉴定。同年12月3日，鉴定机构出具鉴定结论。同年12月16日，本院第二次公开开庭进行了审理。庭审中，由于原、被告对司法鉴定结论理解分歧较大，本院准备依法通知鉴定人员出庭接受质询，因鉴定人员称其近期工作较忙，无暇出庭，欲出具书面解释意见。后征求双方当事人同意，本院于2010年1月13日去函要求鉴定机构出具书面解释意见。2010年2月5日，鉴定机构复函。2010年3月31日，被告固镇县红十字医院向本院提供证据证明，该医院因资源整合已被固镇县城关镇卫生院合并，本院依法变更被告为固镇县城关镇卫生院并通知其参加诉讼。2010年5月5日，本院第三次公开开庭进行了审理。原告耿卫东及其委托代理人张继师，被告固镇县城关镇卫生院法定代表人邱胜仙及其委托代理人邱坤明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
    原告耿卫东诉称：原告的朋友易开平欲为其子易学成做医疗美容手术，被告表示从蚌埠请医生做，如再找一个一起做费用划算。易开平就问原告是否想做美容手术，原告于2007年1月30日与易开平及易学成一起到固镇县红十字医院眼科，询问眼科医生后，医生说能做眼睑下垂美容手术，原告当即与被告固镇县红十字医院签订了行右眼上睑下垂美容手术同意书，与易学成先后在被告处行美容手术。被告称手术是蚌埠请来的医疗美容师和本院的眼科医生邱云共同完成的，原告共付手术费1000元。术后在被告处住院一夜，吊几瓶消炎水，第二天被告就同意原告出院回家。回家后不久，原告感到眼部不适，疼痛难忍，就在村卫生室吊水抗炎治疗一个月有余，不见好转，原告只好碾转多家知名眼科医院就诊。经蚌埠医学院等多家眼科医院确诊，原告的右眼系在被告处行美容手术后，导致的暴露性角膜溃疡，现该眼已接近失明。为此一年多时间里，原告花去医疗费2万余元。因票据保管不善，部分丢失，尚有8000余元。还造成误工费6816元（23个月×296元/月）、护理费3552元（296元×12个月）、住院伙食补助费1200元（60天×20元/天）、营养费3000元、交通费2000元、住宿费等损失。原告的伤残程度待诉讼中请求司法鉴定后确定。现要求被告赔偿各项费用暂定54668元。庭审中，原告明确其伤残赔偿金为18000元，精神抚慰金为30000元，各项费用合计73568元。但原告对其增加的18900元（73568元-54668元）诉讼请求，未在本院规定的期限内依法预交相应的案件受理费。
    原告耿卫东为证明其诉讼请求，向本院提供了以下证据：
    （1）原告的门诊病历6册。拟证明原告耿卫东自2007年6月8日起至2009年3月11日，先后在蚌埠医学院附属医院、蚌埠医学院第三附属医院（皖北煤电集团总医院）、睢宁博爱医院、安徽医科大学第一附属医院、解放军第123中心医院（住所地蚌埠市区）等医院就诊，各家医院均证明原告的右眼是在被告处手术后导致的暴露性角膜溃疡。被告的质证意见为：①原告没有相关的转院证明，没有必要到多家医院治疗；②原告眼部结果是谁造成的，无法确定；③原告提供的最早的病历在2007年6月，与做手术时相隔5个月，原告是在其他几家医院治疗后才出现的现状；④2008年11月27日在蚌埠123医院住院治疗13天，与2007年6月8日的诊断病情已不一样；⑤原告在被告处治疗后，从未到被告处再行治疗或复查。
    （2）解放军第123医院出院通知书一份。拟证明原告右眼暴露性角膜溃疡，伴真菌感染，系好转出院。被告的质证意见为：没有异议。这份通知书是原告第三次出院的通知书。
    （3）各家医院医疗费票据共25张，治疗时间为2007年6月9日至2009年3月11日，合计8000余元。拟证明原告花去的医疗费。被告的质证意见为：对安徽医科大学第一附属医院两张数额分别为399.60元和20元的医药费票据没有异议；对蚌埠医学院第三附属医院数额为64.14元的医药费收据没有异议；对其余票据均持异议，认为原告的住院医疗费用补偿记录不能作为医疗费票据的证据使用；村卫生室的处方和收款凭证随意性很大，不能作为证据使用；原告提供的村卫生室2007年开出的处方是新开出的，不是2007年开出的。
    （4）交通费票据30元。拟证明原告外出就医所花路费。被告的质证意见为，对原告提供的三张联号的出租车发票不予质证。
    （5）原告在安徽医科大学第一附属医院住院病案6张及在解放军第123医院病案7张。拟证明原告因其右眼角膜溃疡，在安徽医科大学第一附属医院住院治疗7天，时间为2007年8月21日至同年8月28日；在解放军第123医院住院12天，时间为2008年11月27日至同年12月9日。被告的质证意见为：①对病历的真实性没有异议；②原告在固镇县红十字医院行额肌提举上睑术后6个月出现的眼出血、眼痛伴流泪与固镇县红十字医院手术无因果关系；③安徽医科大学第一附属医院与解放军第123医院均明确诊断耿卫东为真菌感染，更证明与固镇县红十字医院行额肌提举上睑术无因果关系。
    原告在举证期限内还申请证人易开平出庭作证。易开平主要证明：与原告系同学关系。易开平因其子要做双眼皮，到唐南医院（即固镇县红十字医院）联系，医院告诉他请人来能做，叫易开平再找一个人来做，费用要少点。易开平找到眼有点斜视的同学耿卫东，唐南医院说也能做。耿卫东于2007年1月30日做的手术，手术时都有签字，术后住一夜，第二天医院开车将原告送回家吊水消炎。手术前原告视力没有问题，后来听原告说其眼有炎症，又到外面看了，以后情况不清楚。
    被告固镇县城关镇卫生院辩称：固镇县红十字医院因乡镇医疗卫生资源整合于2010年3月合并到固镇县城关镇卫生院。被告对原告做的手术叫额肌提举上睑术，而不是原告称的医疗美容手术。手术没有违反医疗操作规则，术后原告吊了一夜水，第二天按原告要求同意其出院，医院没有过错。原告在被告处治疗后，再未到被告处找过被告，自2007年2月到原告向法院提起诉讼，原告已超过诉讼时效。要求驳回原告的诉讼请求。
    被告固镇县城关镇卫生院为证明其主张，向本院提供了以下证据：
    (1)固镇县红十字医院医疗机构执业许可证及事业单位法人证书。拟证明为原告手术的固镇县红十字医院是经核准登记，准予执业的合法医疗机构。原告的质证意见为，对此没有异议。
    (2)邱斌的医师执业证书复印件一份。拟证明为原告手术的医生邱斌、秦梅都具有相应的医生资格，因秦梅在上海进修，暂时无法提供其医师执业证书，但上网可查询到。原告的质证意见为，对此没有异议。
    (3)原告耿卫东的手术知情同意书一份、手术记录单两张、门诊病历复印件一份及其用药处方、固镇县红十字医院门诊登记簿复印件一张。拟证明为原告行额肌提举上睑术是按照医疗规则操作的，原告申请的证人其子易学成与原告都是右眼上睑下垂，同一天手术。原告的质证意见为，对该组证据的真实性没有异议，手术时原告签字了，但不能证明被告没有过错，证明不了被告的医疗行为与原告右眼的伤残结果没有关系。
    (4)2010年3月31日，固镇县卫生局出具的证明一份及固镇县卫生局、固镇县人事局、固镇县财政局固卫〔2010〕3号文件一份。拟证明固镇县红十字医院与固镇县唐南卫生院系同一家医疗机构，因乡镇医疗卫生资源整合，其所有资产已并入固镇县城关镇卫生院。原告的质证意见为，对此没有异议。
    在举证期限内，原告耿卫东申请对其右眼的伤残程度进行司法鉴定。被被告固镇县城关镇卫生院合并的固镇县红十字医院申请对其诊疗行为是否存在过错、原告的暴露性角膜溃疡与被告的诊疗行为有无因果关系或与其他医院的治疗有无因果关系、原告的右眼是术后并发症还是后期治疗不当所致等事项进行司法鉴定。受本院委托，皖南医学院司法鉴定中心出具鉴定结论。又因原、被告对鉴定结论理解分歧较大，经双方当事人书面同意，本院去函要求鉴定机构对鉴定结论附加说明，即要求对医疗机构在诊疗过程中的过错程度大小及过错行为与损害后果因果关系中原因力大小进行说明。后皖南医学院司法鉴定中心予以复函说明。
     本案经三次公开开庭审理，通过对原、被告提供的证据进行举证、质证，结合证人证言、庭审调查及当事人陈述，本院综合评判后认证如下：原告耿卫东提供的证据（1）、（2）、（5）虽具真实性、关联性，即能够证明原告于2007年6月8日起至2009年3月11日期间先后六次在五家医院治疗其反复复发溃疡的右眼，但原告未向本院提供其需反复转院治疗的证据，故原告反复转院治疗行为不符合规定要求，本院将酌情予以认定。对原告提供的证据（3）中安徽医科大学第一附属医院出具的两张数额分别为399.60元和20元的医药费票据及蚌埠医学院第三附属医院出具的数额为64.14元的医药费票据，具有真实性、合法性、关联性，本院予以认定；该组其它证据虽与本案具有一定的关联性，但其中的收据、固镇县新型农村合作医疗补偿凭证通知单、药品清单、村卫生室处方及未经省财政部门审核的大邹医院收款凭证、原告的医保证等均不属合法的医疗费票据，本院对此不予认定。对原告提供的证据（4）不具有合法性，但实际产生，本院将酌情予以认定。对被告提供的证据（1）、（2）、（3）、（4），因原告对其真实性、合法性、关联性均无异议，本院对此予以认定。鉴于原、被告对司法鉴定结论及鉴定机构对鉴定结论的相关说明不持异议，本院予以认定。综上，本院确认以下事实：
    2007年1月，原告耿卫东的同学易开平因欲为其子易学成的单眼皮做成双眼皮，到固镇县红十字医院（通俗称唐南医院）联系相关事宜，医院告知易开平请蚌埠来的医生可以做，同时告诉他如再找一个人一起做，费用要少点。易开平遂找到右眼上眼睑下垂的原告耿卫东，问其是否同意一起做手术。2007年1月30日，耿卫东与易开平及易学成一起到固镇县红十字医院，通过询问该院眼科医生可以做手术的情况下，耿卫东同意在固镇县红十字医院行额肌提举上睑术，并委托易开平在手术知情同意书上签字。该手术知情同意书上记载的手术可能出现的并发症和风险为：（1)麻醉意外，术中术后出血；(2)过矫或矫正不足；(3)兔眼、感染；（4)暴露性角膜炎甚至角膜溃疡；(5)其它。耿卫东术后在该医院住院一夜，给予吊水抗感染。第二天，在耿卫东的要求下，固镇县红十字医院同意其出院，并用车将其送回家。2007年6月8日，耿卫东到蚌埠医学院附属医院门诊就诊，门诊病历记载其主诉右眼红、痛1周，被诊断为右眼角膜溃疡。当月16日，耿卫东再次到蚌埠医学院附属医院门诊就诊其右眼。同年6月19日，耿卫东到蚌埠医学院第三附属医院（皖北煤电集团总医院，住所地宿州市）门诊就诊，被诊断为角膜溃疡，花去医药费64.14元。同年6月20日，耿卫东到睢宁博爱医院门诊就诊，被诊断为真菌性角膜溃疡，继发细菌性角膜溃疡，前房积脓。同年8月21日至当月28日，耿卫东到安徽医科大学第一附属医院（住所地合肥市）住院治疗7天，被诊断为右眼角膜溃疡，出院医嘱：带药，随访。同年9月14日，耿卫东又因右眼角膜溃疡到安徽医科大学第一附属医院门诊就诊。为此，耿卫东花去医药费419.60元（399.60元+20元）。2008年11月27日，耿卫东到解放军第123中心医院（住所地蚌埠市区）门诊就诊，病历记载其主诉右眼磨疼2天，被诊断为右眼暴露性角膜溃疡（真菌感染）；右眼上睑下垂矫正术后。耿卫东于当日在该医院住院治疗13天，于同年12月9日好转出院。2009年3月11日，耿卫东第三次到蚌埠医学院附属医院门诊就诊，门诊病历记载其主诉右眼角膜溃疡复发1天，被诊断为右眼角膜溃疡；右眼睑闭合不全。
    另查，在本案审理过程中，原告耿卫东申请对其右眼的伤残程度进行司法鉴定。被被告固镇县城关镇卫生院合并的固镇县红十字医院申请对其诊疗行为是否存在过错、原告的暴露性角膜溃疡与被告的诊疗行为有无因果关系或与其他医院的治疗有无因果关系、原告的右眼是术后并发症还是后期治疗不当所致等事项进行司法鉴定。受本院委托，皖南医学院司法鉴定中心出具鉴定结论认为：耿卫东右眼术后存在眼睑闭合不全，早期因角膜干燥继而发生暴露性角膜炎的概然性因果关系不能排除。尽管院方在术前知情同意书中已告知患方可能出现的并发症（如过矫、感染、暴露性角膜炎甚至角膜溃疡等），但手术中的医方应尽高度注意义务，避免相应后果的发生，此系医方的不足。由于角膜炎、角膜溃疡并可因外伤等其他因素引起，患者术后较长时间缺乏病历记录，故术后其他因素导致角膜炎、角膜溃疡不能排除。据此，出具鉴定意见为：（1）被鉴定人耿卫东右眼角膜白斑、视力障碍构成九级伤残。（2）固镇县红十字医院在对耿卫东的诊疗过程中存在不适，该不适与后果间存在概然性因果关系（临界型）。该鉴定机构复函对鉴定结论说明为：临界型因果关系，即同等责任。原、被告对因司法鉴定产生的合理费用，均未向本院提供相关票据予以证明。
    再查，被告固镇县城关镇卫生院及被其合并前的固镇县红十字医院均系取得《医疗机构执业许可证》的单位。为原告耿卫东提供手术的医生邱斌、秦梅均取得医师执业证书。2010年1月9日，固镇县卫生局、固镇县人事局、固镇县财政局共同作出固卫〔2010〕3号文件。该文件规定将固镇县红十字医院（即唐南卫生院）的固定资产、药品及债权债务等在清产核资的基础上全部并入固镇县城关镇卫生院。
    【审判】
    固镇县人民法院经审理认为：根据《中华人民共和国民法通则》第四十四条第二款的规定，“企业法人分立、合并，它的权利和义务由变更后的法人享有和承担。”故固镇县城关镇卫生院依法对被其合并的固镇县红十字医院享有权利、承担义务。现原、被告均认可固镇县红十字医院于2007年1月30日为原告耿卫东行右眼额肌提举上睑术这一事实，故原、被告之间存在医患关系。尽管被告在术前已告知原告可能出现的手术并发症（如过矫、感染、暴露性角膜炎甚至角膜溃疡等），原告也委托他人在知情同意书上签名，但原告的右眼在手术4个多月后至今，多次引起角膜溃疡，伴真菌感染，经司法鉴定意见认为被告未尽到高度的谨慎和注意义务，即在手术前未充分履行其说明、解释并告知原告术后可能造成的危险或损害的后果，手术中未尽高度注意义务，以避免相应后果的发生。故被告对造成原告右眼的损害后果及导致损害后果的因果关系原因力方面存在一定的不足，该不足即构成一定的过失，有过失则存在过错。依照《民法通则》第一百零六条第二款的规定，“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”综上，本院根据被告在诊疗过程中的过错程度大小及过错行为与损害后果因果关系中原因力大小酌情确定其应承担的赔偿比例。鉴于司法鉴定意见同时认为导致原告右眼损害后果的其他因素不能排除，故原告自身对此应承担相应的民事责任。依照《民法通则》第一百三十一条的规定，“受害人对于损害的发生也有过错的，可以减轻侵害人的民事责任。”本院可适当减轻被告的民事责任。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。”现原告虽提供了其先后在五家医院治疗其右眼角膜溃疡的病历，但只向本院提供了483.74元（64.14元+419.60元）的医药费票据，故本院结合其病历等，确定原告的医疗费为483.74元。对原告主张的护理费、住院伙食补助费，本院根据原告提供的病历记载的两次合计住院的天数20天，按规定的标准予以支持。对原告主张的误工费，因原告未向本院提供证据证明其实际减少的收入，故本院综合考虑原告的农民身份等情况，参照国有农、林、牧、渔业在岗职工平均工资收入酌情予以支持。对原告主张的营养费，因无医疗机构的相关意见，本院对此不予认定。对原告主张的交通费，尽管原告未提供其确需转院的相关证明，但考虑到原告的实际情况，本院酌情予以支持。对原告主张的住宿费，因未提供相关票据，本院不予支持。对原告主张的残疾赔偿金、精神损害抚慰金，因原告对其增加的18900元诉讼请求，未在本院规定的期限内依法预交相应的案件受理费，本院将在原告原诉讼请求范围内，按规定的标准，结合原、被告过错程度大小及过错行为与损害后果因果关系中原因力的大小等因素酌情予以支持。依照《中华人民共和国民法通则》第四十四条第二款、第九十八条、第一百零六条第二款、第一百一十九条、第一百三十一条、第一百三十四条第一款第（七）项，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》的相关规定，判决如下：
    被告固镇县城关镇卫生院于本判决生效后十日内赔偿原告耿卫东医疗费483.74元、误工费1050元（30天×35元/天）、护理费700元（20天×35元/天）、住院伙食补助费200元（20天×10元/天）、交通费500元、伤残赔偿金16810元（4202.50元×4年）、精神损害抚慰金12000元，合计31743.74元的45%，即14284.68元。
    驳回原告耿卫东的其它诉讼请求。
    案件受理费1167元，由原告耿卫东负担967元，被告固镇县城关镇卫生院负担200元。
    该案宣判后，双方当事人在上诉期限内均未提出上诉。该判决现已发生法律效力。 
    【评析】
    本案有二个主要问题值得探讨：
    （一）在鉴定机构对其它医疗机构的诊疗行为与原告右眼术后引发的暴露性角膜溃疡有无因果关系未作出司法鉴定结论的情况下，人民法院如何去认定本案被告在诊疗过程中的过错程度？
    本案原告的右眼于2007年1月30日在固镇县红十字医院（现已被被告固镇县城关镇卫生院合并）行右眼额肌提举上睑术，故原、被告之间存在医患关系。原告在手术4个多月后起至今，多次引起右眼角膜溃疡，伴真菌感染。自2007年6月8日起至2009年3月，原告耿卫东先后到蚌埠医学院附属医院、蚌埠医学院第三附属医院（皖北煤电集团总医院，住所地宿州市）、睢宁博爱医院、安徽医科大学第一附属医院、解放军第123中心医院（住所地蚌埠市区）等五家医疗机构就诊。受本院委托的皖南医学院司法鉴定中心并未对被告要求鉴定的事项之一，即原告的暴露性角膜溃疡与 其他医院的治疗有无因果关系、原告的右眼是术后并发症还是后期治疗不当所致等作出司法鉴定结论的情况下，人民法院如何去认定本案被告在诊疗过程中的过错程度？合议庭经评议后认为，医疗机构和医务人员的诊疗行为有无过错，判断的标准是其是否达到应当达到的注意义务。这种注意义务是法律法规、操作规程等所明确要求的或者作为一个诚信善意之人的行为所要求的。如果达到了这种注意义务就没有过错，反之则存在过错。尽管本案被告在术前已告知原告可能出现的手术并发症（如过矫、感染、暴露性角膜炎甚至角膜溃疡等），原告也委托他人在知情同意书上签名，但原告的右眼在手术4个多月后至今，多次引起角膜溃疡，伴真菌感染，经司法鉴定意见认为被告未尽到高度的谨慎和注意义务，即在手术前未充分履行其说明、解释并告知原告术后可能造成的危险或损害的后果，手术中未尽高度注意义务，以避免相应后果的发生。故被告对造成原告右眼的损害后果及导致损害后果的因果关系原因力方面存在一定的不足，该不足则存在一定的过错。
    （二）如何认定本案被告的医疗过错行为与原告的损害后果之间存在的因果关系比例及因果关系中原因力的大小？
    医疗行为与损害后果之间的因果关系是指诊疗行为是否是造成损害后果的发生所不可欠缺的条件。因果关系中的原因力是指在引起某一损害结果的数个原因中，第一个原因对于该损害结果发生或扩大所发挥的作用力。前面已阐述了本案被告对造成原告右眼的损害后果存在过错行为，根据《民法通则》第一百零六条第二款关于“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”的规定，被告应依法在其过错范围内承担民事赔偿责任。但鉴于司法鉴定意见同时认为导致原告右眼损害后果的其他因素不能排除，故原告对自身损害后果也应承担相应的民事责任。根据《民法通则》第一百三十一条关于“受害人对于损害的发生也有过错的，可以减轻侵害人的民事责任。”的规定，可适当减轻被告的民事赔偿责任。考虑到原告的右眼毕竟是在术后4个多月以后，才引发角膜溃疡，伴真菌感染，原告又为此先后到多家医院就诊，尽管鉴定机构未按被告要求对其它医疗机构的诊疗行为与原告右眼术后引发的暴露性角膜溃疡有无因果关系进行鉴定，被告后来也未对此再主张权利，但纵观全案，合议庭最终确定被告医疗机构按45%承担其赔偿比例。