腹腔内出血休克误诊为急性胰腺炎后处置不妥存在医疗过错

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【本文主旨】
急腹症是外科常见病、多发病，外科医师应当对此有相当的认识并且应当根据当时的诊疗条件完善相关检查予鉴别诊断并合理诊疗。外科医师没有合理完善辅助检查将外伤后肠壁破裂并失血性休克误诊为急性胰腺炎，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，为医疗过错。
【案情简介】
陈甲因上腹部疼痛于2013年1月30日下午到乙医院就诊，当日14时30分由急诊科收入外科住院治疗，入院后经检查诊断为急性胰腺炎。2013年2月1日7时05分，患者陈甲突发抽搐、心跳停止、昏迷、瞳孔散大、呼吸停止，血压测不到，经抢救直到7时54分宣告死亡。陈甲死亡后，经乙医院及死者陈甲家属共同委托某法医鉴定中心进行死因鉴定：尸检见死者右耳廓搓擦伤、左颞肌小块出血、腹壁左季肋区少许皮下组织出血以及食指中节一缝合创口，由此可确认其生前身体多处曾受外力作用。鉴定意见为：根据尸检所见并结合临床经过分析，陈甲系十二指肠与肠系膜交界处肠壁撕裂致失血性、感染性休克而死亡。本案在审理过程中，对于双方争议的乙医院的医疗行为是否有过错以及医疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系的认定问题，双方均表示不申请鉴定。
另查明，陈甲入院前两天与他人发生斗殴，曾被他人殴打致伤。
【法院裁判】
一审法院认为，患者陈甲因上腹部疼痛到乙医院就诊，经常规诊断为急性胰腺炎进行对症治疗，后因患者病情急剧恶化，经抢救无效死亡，经法医鉴定为十二指肠与肠系膜交界处肠壁撕裂致失血性、感染性休克而死亡。本案的争议焦点是陈甲就诊时是否隐瞒既往外伤史及隐瞒既往外伤史是否影响疾病的正确诊断和及时施救。乙医院提供的入院记录记载患者否认外伤史对疾病的诊断虽然有一定影响，但从法医鉴定意见来看，尸检见死者右耳廓挫伤，左颞肌小块出血，腹壁左季肋区少许皮下组织出血以及食指中节一缝合创口，由此可确认陈甲生前身体多处曾受外力作用。患者在就诊时乙医院的医务人员未能根据患者身体外伤情况询问既往外伤史，从而影响疾病的正确诊断。患者的死因系受外力作用致身体内伤所致，而且病情较危急，鉴于乙医院当时的医疗水平未及时正确诊断，对施救也有一定影响。综上，患者死亡的主因是受外力作用致身体内伤所致，乙医院在诊疗过程中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务做到正确诊断和及时施救，亦存在一定的过错。依据过错责任原则，酌定由乙医院承担30%的民事赔偿责任。
乙医院不服一审判决，提起上诉称，一、乙医院已怀疑患者有外伤情况并反复询问其是否受外伤，患者及陪护人员均否认。患者隐瞒外伤史导致医生未能考虑外伤致内脏破裂的情况。左颞肌小块出血和皮下组织出血无法用肉眼辨识，只能通过尸体解剖才能发现。三、一审中，针对本次医疗行为是否存在医疗过错及因果关系问题，患方未申请鉴定，属于举证不能，根据法律规定应当承担不利后果。
陈甲家属不服一审判决，提起上诉称，陈甲作为患者到乙医院住院治疗时，只知道自己腹部疼痛，不知道也不可能知道自己十二指肠与肠系膜交界处肠壁撕裂而疼痛。乙医院在对陈甲进行检查时，未能发现陈甲十二指肠与肠系膜交界处肠壁撕裂，将陈甲的腹部疼痛诊断为“急性胰腺炎”，属于“误诊”。乙医院以陈甲就诊时隐瞒外伤史为由认为不存在过错的辩解理由不成立，乙医院应当对陈甲死亡承担全部赔偿责任，请求二审法院撤销一审判决，改判支持全部诉讼请求。
二审法院维持乙医院承担30%的赔偿责任。
【律师说法】
本案，客观来讲，要求临床医师在非手术的情况明确诊断十二指肠与肠系膜交界处肠壁撕裂是过分的，故本律师并不认为乙医院在入院时误诊为急性胰腺炎为医疗过错。但是在肠壁撕裂伴有失血性休克、感染性休克的情况下，医务人员细致查体，并完善血常规（根据病情复查）、肝胆胰脾B超、腹腔B超、立位腹平片、淀粉酶、甚至CT的情况下，诊断腹腔积血、失血性休克是可能的，若此，医方进而及时剖腹探查手术亦是可能的，所以乙医院存在一定的医疗过错，且与陈甲死亡之间存在因果关系，法院判决乙医院承担30%的赔偿责任甚为合理，法官在没有医疗过错鉴定的情况下做出如此判决确属不易。
当然，在医患双方当事人均不申请医疗过错鉴定的情况下，法院可以依据《民事诉讼法》第七十六条第二款规定径直委托有资质的机构进行医疗过错鉴定，如此虽耗时较长且会增加当事人经济负担，但判决说理更为充分，或者法院也可咨询相关领域的专家，参考专家意见作出判决。