人寿保险合同纠纷

××律师事务所接受马某的委托，指派我在马某诉a人寿保险股份有限公司宁夏分公司保险合同纠纷中担任原告马某的诉讼代理人，参加诉讼活动。通过查阅案件材料及今天的庭审，现就案件事实及法律适用发表如下代理意见，供法庭参考：
一、原被告所签订之保险合同合法、有效，原告已经充分履行合同义务。
保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照保险合同负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。
原、被告签订之合同于2011年6月21日成立并生效。原告如期依约交纳了2011年度、2012年度的保险费。
二、保险合同期内，原告发生合同约定之保险事件
1、疾病之发生为人力所不可控所并不可预知。原告于2012年11月28日--2012年12月21日因病住院行bentall手术治疗(主动脉瓣置换)。术中见到主动脉瓣为三叶。出院诊断为：1、主动脉瓣窦瘤2、主动脉瓣关闭不全(中度)3、心功能ⅱ级。
依据双方订立之保险合同----智胜重疾(保险合同号p286000003981323)第21页“重大疾病”的说明、第23页“心脏瓣膜手术”的约定，原告的疾病、治疗以及开胸后关于主动脉瓣膜的解剖结构及形态，均符合合同约定的重大疾病范畴，属于合同期间之内的保险事故。
三、关于主动脉窦瘤的医学知识
1、动脉瘤的定义(临床血管外科学第三版---将米尔 张培华主编 第292页)：
动脉瘤是由于动脉壁先天性结构异常或后天性病理改变引起局部薄弱、张力减退，在血流不断冲击下所形成的永久性异常扩张或膨出。
2、动脉瘤形成的原因----病因(见该论著第292页)
动脉瘤的产生是血管壁损伤、破坏和变性的结果;某些因素有加速动脉瘤形成的作用，如高血压，它使动脉管壁承受的压力增加;
动脉瘤常见的原因有以下几种：
(1)、动脉粥样硬化;
(2)、创伤性;
(3)、感染性;
(4)、动脉中层囊性变性;
(5)、先天性：指由于先天性因素使动脉壁薄弱而产生动脉瘤。
(6)、梅毒性
3、关于主动脉窦的解剖结构(《系统解剖学》第二版主编柏树令)
见《系统解剖学》第二版第210页第7行：2、左心室流出道…主动脉口位于左房室口的右前方，口周围的纤维环主动脉半环上附有三个半月形的瓣膜，称主动脉瓣。每个瓣膜相对的主动脉壁向外膨出，半月瓣与主动脉壁之间的袋状间隙为主动脉窦，通常根据有无冠状动脉的开口，将主动脉半月瓣及其相对应的窦命名为冠状动脉半月瓣(窦)(即前半月瓣)、左冠状动脉半月瓣(窦)(左后半月瓣)和无冠状动脉半月瓣(窦)(即右后半月瓣)。…
4、关于主动脉窦瘤
主动脉窦瘤是主动脉瘤出现在主动脉的一个具体的位置-----窦部;其成因在目前临床血管外科上常见的有六种，六种成因中有五种属于后天获得性;也就是说，并不是一见到主动脉窦瘤这样的疾病就能够当然的认定它是先天性心脏疾病。
四、马某所患之主动脉窦瘤不属于先天性主动脉窦瘤
1、马某患有高血压病(在宁夏医科大学总医院心内科得到确诊)，左心室肥大，这些临床症状和体征均显示马某的心脏处在长期的高压状态---为满足身体需要，他的心脏需要更加强有力的收缩----左心室肥大即是最直接的证据;
2、马某就医的医院对马某的疾病诊断亦没有出现过“先天性主动脉窦瘤”的诊断结论
在医学临床的诊断上，异常情况会被特别说明，比如“先天性二叶主动脉畸形”会被描述出来，但是如果没有先天性的疾患，即直接予以临床疾病的诊断结论，如马某这一例，医生的诊断“主动脉窦瘤”本身就意味着已经排除先天性疾病;否则的话，在诊断中就被直接诊断为“先天性主动脉窦瘤”。
3、原告的疾病诊断明确，属于合同中约定的“重大疾病”范畴，被告应当按照合同给付保险金80000元。
五、被告拒绝支付保险金违反合同约定
原告治疗结束后，及时向被告递交了理赔申请书，被告以原告要求理赔的事项属于合同约定之免责事由为由，于2013年2月8日做出了拒赔的意见书。通过诉前与被告理赔部的沟通，被告使用了合同第17页免除责任项下的第(8)条：遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。
在原告此次就医过程中的病历记载以及医生的诊断结论中，均没有与上述第(8)条相关的结论。 也就是说，被告使用合同中的免责条款拒绝支付保险金的行为不能成立。被告拒赔违反合同约定。
四、a人寿保险股份有限公司(简称a保险)认为马某所患疾病--主动脉窦瘤属于先天性心脏疾病应当提供相应的临床医学证明。
被告以合同条款中免除责任项下第(8)条拒绝给付赔偿金，但是在整个法庭调查中，被告就其主张----原告的“主动脉窦瘤”属于先天性主动脉窦瘤并没有通过证据予以证明，被告仅仅以其对于疾病分类的内容来说明先天性主动脉窦瘤属于其免责事项，并没有证明原告的主动脉窦瘤属于先天性疾病的任何证据。其拒赔理由不能成立。
五、被告应当履行合同内容，支付保险金80000元。
依据合同约定，原告的疾病属于“初次发生重大疾病”，合同中约定的保险金额为80000元,被告应当承担给付“重大疾病保险金”的合同义务。