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医院买了医疗责任险,保险公司却拒赔,且看法院如何判决

发布日期:2020-05-25    作者:张勇律师

案情简介
        原告张某某之母王女士因生产,入住被告区医院妇产科待产,入院产科检查:估计胎儿体重3800g,头先露,胎膜已破,羊水清;入院诊断G1P0妊娠35+5周头位、糖尿病合并妊娠、胎膜早破。病志20时28分记载,行会阴侧切术,胎头娩出后,胎儿娩肩困难,给予屈大腿,耻骨联合上加压,后先娩出后肩,再娩出前肩,于18:35分娩出一女性活婴,体重3900g,新生儿右上肢活动受限,左上肢及双下肢活动自如,送儿科住院观察,诊断为:1、早产儿;2、新生儿窒息;3、糖尿病母亲婴儿综合症;4、右侧臂丛神经损伤?。后原告到多家医院诊治,确诊为臂丛神经损伤。 
        原告认为:右臂丛神经损伤完全是被告区医院操作不当造成的。而且在产程进展表中分娩方式为“顺产”,出院记录中也没有肩难产记录,被告区医院有意回避肩难产造成的后果,被告区医院的整个医疗行为存在明显过错,经多方调解被告均拒绝赔偿,原告诉至人民法院。 
        被告区医院辩称单位在人保公司投保了责任险,原告的请求应当由保险公司承担。 
        被告保险公司辩称,区医院在其公司投保了医疗责任险,每次事故限额40万元。诉讼费和鉴定费事先经公司同意可以在书面文件规定限额内给予赔付。另外,需要医院提供涉案医生身份证职业资格证及聘用合同,如涉案医生未在投保名单内,其公司则没有赔偿责任。
法院审理 
        诉讼中,原告申请对于臂丛神经损伤的伤残等级与被告区医院医疗损害因果关系及参与度和出院后护理期及营养期进行鉴定。经法院委托,某司法鉴定所于2019年8月和2019年10月分别出司法鉴定意见书。鉴定意见为:被告区医院告知存在欠缺,产前预判估计不足,参与度介于40%-60%之间;损伤需要进行康复治疗,暂定护理期为2年;营养期间为60日。 
        法院经审理查明:被告区医院为单位医师在被告保险公司处投有医疗责任保险。合同约定:医疗责任险每人责任限额40万元,精神损害每人责任限额12万元。法律费用每次事故责任限额4万元。保险期间为1年。医疗事故发生在保险期间内,且案涉医生在投保名单内。被告保险公司向被告区医院开具医疗责任险法律费用审批表,同意在20万元内承担本次诉讼的法律费用。 
        一审法院认为:被告区医院在医疗操作上有不当的行为,对导致原告右侧臂丛神经损伤的结果负有一定的责任。对于医疗参与度问题,本院考虑案情经过及双方的责任,认定区医院过错程度为60%。原告应予以赔偿的损失按60%计算为23万余元,扣除被告区医院预支的5万元医疗费用,区医院实际赔偿金额为18万余元。但因区医院已在被告保险公司投保了有关责任险,被告区医院与被告保险公司双方之间已形成了保险合同关系,原告的损失应当由保险公司承担。保险公司赔付原告18万余元,另5万元支付给区医院。
法律简析 
        医疗责任保险是指投保医疗机构和医务人员在保险期内,因医疗责任发生经济赔偿或法律费用,保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。 
        医疗责任保险是指按照权利义务对等的原则,由保险公司向被保险人收取一定的保险费,同时承担对被保险人所发生的医疗事故给付赔偿金的责任。既可由医生个人投保,也可由医院投保,保险公司承担医疗机构及医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中,因过失发生医疗事故造成的依法应由医院及医务人员(即被保险人)承担的经济赔偿责任。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条,保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害,可以依照法律的规定或者合同的约定,直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的,根据被保险人的请求,保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的,第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人未向该第三者赔偿的,保险人不得向被保险人赔偿保险金。 
        本案中的被告医院在保险公司处投保了医疗责任保险,在保险期间内发生本案纠纷,且诉讼中原告方向法院申请进行了医疗损害鉴定、伤残鉴定等,法院经审理确认了投保医疗机构的损害赔偿责任,保险公司应当按照保险合同约定承担相应的保险责任。 
        近年来医疗损害事件层出不穷,医务人员执业风险高,所以对于医疗机构和医务人员来说,降低自身的医疗风险是非常重要的。实践中一些保险公司的医疗责任保险所承保的因执业过失造成的患者人身损害,不仅包括医疗机构对患者身体上的伤残、疾病、死亡所需要进行的损害赔偿,还包括了精神损害赔偿,在一定程度上缓解了医疗机构和医务人员的风险和负担。同时就保险人而言,保险事故赔付金额的多少,直接影响其经济效益,因此,为了避免保险事故的发生,保险公司也必然会督促投保医院加强内部管理,提高医疗服务质量和管理水平,从而预防和减少医疗纠纷的发生。此外,医疗责任保险也可以为医生解除后顾之忧,减轻执业压力,有利于医疗机构和医务人员的更好发展。
(本文系医法汇原创,根据真实案例改编,为保护当事人隐私均采用化名)

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