第一章　总则

　　第二章　保险的范围和对象

　　第三章　管理机构及职责

　　第四章　基金的筹集和管理

　　第五章　职工个人医疗帐户

　　第六章　职工待遇

　　第七章　医疗保险管理

　　第八章　附则

　　

各县（市）、区人民政府，市各委办局，各直属单位、驻镇单位：

　　《镇江市职工医疗保险暂行规定》，已经市人民政府1994年12月2日第20次常务会议讨论通过，现印发给你们，望遵照执行。

　　1994年12月7日

镇江市职工医疗保险暂行规定

    第一章　总则

　　第一条　根据国务院批准《镇江市职工医疗制度改革实施方案》，制定本暂行规定。

　　第二条　职工医疗保险实行社会统筹医疗帐户相结合的制度，并逐步使城镇所有劳动者都能获得基本医疗保障。

　　第三条　基本医疗保障的水平和方式要与本市社会生产力发展水平以及各方面承受能力相适应，医疗费用由国家、单位和个人共同承担。

　　第四条　坚持公平与效率相结合，职工享受基本医疗保障的待遇要与个人对社会的贡献适当挂钩，以利于调动职工劳动积极性。

　　第五条　建立对医患双方的制约机制，因病施治，合理检查，合理用药，保证医疗服务质量，最大限度地减少浪费。

　　第六条　公费、劳保医疗按照统一的新制度和政策同步改革，医疗保险基金的筹集方式和基本结构统一，集中管理，内部分开核算。

　　第七条　实行政事分开，政府及有关部门制定政策、制度，医疗保险基金的筹集、运营和管理由相对独立的社会医疗保险事业机构承担，纳入财政预算管理。加强行政监督和社会监督，保证基金的合理使用。

　　第二章　保险的范围和对象

　　第八条　职工医疗保险实行属地原则。本市境内的国家机关、企事业单位（暂不含乡镇企业），部省属和外地驻镇单位，均列入职工医疗保险范围。

　　第九条　上述范围内各用人单位的国家干部、固定工、制工、计划内临时工、“三资”企业的中方职工、私营企业的业主和职工、二等乙级以上（含二等乙级，下同）伤残军人，以及符合国务院国发（1978）104号文件规定的离退休（职）人员，均为职工医疗保险的对象。

　　第三章　管理机构及职责

　　第十条　成立镇江市职工医疗保险管理委员会，管理委员会下设办公室（以下简称市医管办），办公室设在市社会保险局内，负责日常行政管理工作。其主要职责是：

　　（一）编制医疗保险的发展规划；

　　（二）起草医疗保险的政策、制度，经批准后组织实施；

　　（三）会同有关部门制定医疗基金的财务、会计、审计和统计制度；

　　（四）监督、检查医疗保险政策、制度的执行情况；

　　（五）会同物价、卫生、医药行政主管部门监督、检查定点医疗机构和药品销售单位的收费标准及医疗技术服务质量；

　　（六）协调仲裁医疗保险中心的有关争议。

　　第十一条　成立镇江市职工医疗保险基金管理中心（以下简称市医疗保险机构），隶属市医管办领导，负责统一经办全市职工医疗保险业务。其主要职责是：

　　（一）负责医疗保险基金的筹集、运营和管理；

　　（二）编制医疗保险基金预决算；

　　（三）负责医疗机构和药品销售单位定点资格的确认；

　　（四）处理职工有关医疗保险的查询；

　　（五）提出改进和完善医疗保险制度的建议和意见；

　　（六）配合有关部门对定点医疗机构、药品销售单位的收费标准及服务质量等进行监督、检查；

　　（七）做好相应的配套服务工作。

　　第十二条　分别建立各县（市）职工医疗保险管理委员会和医疗保险机构。县（市）医疗保险机构负责经办本地区医疗保险工作，实行市、县（市）双重领导；市医疗保险机构在京口、润州两区设立办事处作为派出机构，负责经办两区职工医疗保险业务。

　　第十三条　医疗保险机构管理费的提取比例不超过实际筹集的医疗保险基金的2％，在财政监督管理下使用。

　　第四章　基金的筹集和管理

　　第十四条　医疗保险基金指国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险机构按照国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工医疗保险的专项基金。医疗保险基金包括社会统筹医疗基金和个人医疗帐户资金两个部门，由用人单位和职工个人共同缴纳。

　　（一）用人单位缴费。国家机关、企事业单位暂按本单位在职职工年工资总额的离退休人员年离退休费用总额之和的10％缴纳。

　　（二）职工个人缴费。职工个人缴费暂按本人年工资总额的1％缴纳。

　　国家机关、企事业单位的职工由用人单位从职工工资中代扣。改革起步阶段，职工个人缴费应在增加工资的基础上进行，增资的数额，相当于本人缴费的数额（不作单位计提医疗保险基金的基数）。

　　“三资”企业的中方职工年工资高于全市职工年平均工资水平的，其个人缴费由企业在个人工资中扣缴；年工资等于或低于全市职工年平均工资水平的，必须由企业为职工增资后代扣。

　　（三）私营企业职工缴费。私营企业职工按全市职工年平均工资额为基数提取。其中，10％由职工缴纳。

　　第十五条　职工医疗保险基金征缴比例随经济及社会事业的发展和医疗费用水平的变化适时调整。

　　第十六条　医疗保险基金的列支渠道

　　（一）国家机关、全额预算管理的事业单位和差额预算管理的全民所有制医院，在预算内资金中列支。

　　（二）差额预算管理的其他事业单位及自收自支的事业单位，在单位提取的医疗基金中列支。

　　（三）企业和企业化管理的事业单位职工从“企业应付福利费”中列支，离退休人员在企业费中列支。

　　（四）停薪留职人员的医疗保险基金由个人或聘用单位承担，由保留其行政工资关系的单位代收代缴。

　　（五）二等乙级以上伤残军人、国家机关及企事业单位离休干部的医疗费用实行单独核算。

　　第十七条　参保单位分立、合并、终止时，必须先清偿欠缴的医疗保险基金；企业破产在清算财产时，必须先缴足在职职工当年和离退休人员10年的医疗保险基金。

　　第十八条　医疗保险基金由市医疗保险机构委托银行统一筹集，实行财政专户储存，专帐记载，专款专用。

　　第十九条　参保单位必须按本《暂行规定》的比例，按季缴纳医疗保险基金。逾期不缴或欠缴者，按日加罚2％。滞纳金，滞纳金并入统筹基金；对无故逾期3个月未缴纳者，医疗保险机构可依法向人民法院提起诉讼。

　　第二十条　参保单位必须定期向职工公布医疗保险基金的缴纳和使用情况，接受职工的监督。

　　第二十一条　医疗保险机构专户储存的医疗保险基金；按照人民银行规定的同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息并入基金。医疗保险基金及利息均免征税费。

　　第二十二条　医疗保险基金的运营方式

　　（一）医疗保险机构按季向参保单位核拨医疗周转金，参保单位按季同医疗保险机构结算医疗费用。

　　（二）职工患病应在医疗保险机构确认的定点医疗机构就诊，其医疗费用由个人垫付，然后凭复式处方、医疗费结算单和票据回参保单位报销。

　　（三）职工在定点医院住院，先由个人向医院缴纳预付金，其住院费用在患者出院时由参保单位同医院进行结算。

　　（四）处方外配费用先由工个人垫付，然后按规定参保单位报销。

　　（五）医疗保险机构对定点医院实行“定额结算，质量控制，结余归院，超支不补，超收上缴”的办法，每半年结算一次。

　　第二十三条　常住外地的离退休人员或因公差和准假外出的职工患病，应到附近镇以上医院治疗（含乡镇医院）。医疗终结后，符合规定的费用凭医院的病历资料、有效发票回参保单位报销。

　　第二十四条　建立财政、审计、工会等单位和职工代表参加的医疗保险监督组织，定期检查医疗保险基金的筹集、运营和管理情况。

　　第五章　职工个人医疗帐户

　　第二十五条　医疗保险机构为职工建立个人医疗帐户。个人医疗帐户的资金来源：

　　（一）职工按本人年工资总额1％缴纳的部分（退休人员不缴纳）；

　　（二）用人单位按职工本人年工资总额10％提取医疗保险基金，其中，职工年龄在45岁以上者（含45岁），按本人年工资总额的6％划入帐户；年龄在45岁以下者，按本人年工资总额的4％划入帐户。

　　第二十六条　退休人员按本人年退休费用总额的10％提取医疗保险基金，并将其中一半划入个人医疗帐户。

　　第二十七条　个人医疗帐户中的本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和继承。职工在本市范围内调动工作，应办理个人医疗帐户转移手续。职工离休后，个人医疗帐户中的资金不再增加，用完后再按规定从社会统筹基金中支付。职工死亡后，个人医疗帐户中的资金可用于供养直系亲属的医疗费用，用完为止；如无供养直系亲属，可依法继承。职工调离本市时，其结余的个人医疗保险基金随同转移或一次性发还本人。

　　第二十八条　二等乙级以上伤残军人、离休人员不设立个人医疗帐户，但应建立个人医疗费用台帐。

　　第六章　职工医疗保险待遇

　　第二十九条　凡参保职工患病，必须持医疗保险机构制发的《职工医疗保险证历》，到定点医疗机构就诊。其发生的医疗费用先由个人医疗帐户支付；个人医疗帐户不足支付时，由职工自付；个人自付部分超过本人年工资总额5％以上的，由社会统筹医疗基金支付，但个人要负担一定比例，并采取分段累加计算办法：超过本人年工资总额5％以上至5000元的部分，个人负担10％；5000元以上至10000元的部分，个人负担8％；10000元以上的部分，个人负担2％。

　　退休人员个人医疗帐户不足支付时，由社会统筹医疗基金支付，个人负担部分按在职职工规定的比例的一半支付。

　　第三十条　二等乙级以上伤残军人、离休人员符合规定的基本医疗费用，全部由社会统筹医疗基金支付。

　　第三十一条　患有国家规定的特殊病种（甲类传染病、狂燥型精神病）和实施计划生育手术及其后遗症（经县以上计划生育委员会会同有关部门鉴定确认）的职工，符合规定的全部医疗费用由社会统筹医疗基金支付。

　　第三十二条　职工（含退休人员）门诊、住院期间进行心脏彩超、核滋共振、CT（头颅或全身）和ECT、TET检查、体外震波碎石治疗胆结石、微波透热照射治疗和其他收费在300元以上（含300元）的特种检查、治疗，其费用个人负担20％（个人医疗帐户资金及当年按年工资总额5％比例自付的费用不予相抵），社会统筹医疗基金支付80％，二等乙级以上伤残军人和离休人员，个人负担10％，社会统筹医疗基金支付90％。

　　第三十三条　由于医疗费用开支过多而影响职工家庭基本生活的，其所在单位应给予适当补助或由工会通过建立职工互助储金办法解决。

　　第七章　医疗保险管理

　　第三十四条　职工、参保单位、医疗机构和医疗保险机构之间，发生有关医疗保险争议的，任何一方均可向医管办提出，由医管办协调或仲裁解决。医管办的协调意见或仲裁决定，双方必须自觉执行。

　　第三十五条　卫生、医药行政主管部门负责搞好医疗机构及处方外配药品销售单位的资格审定，医疗保险机构负责确认并与其签订有关医疗保险服务范围、项目、质量和费用定额等内容的合同，明确双方责任、权利和义务。定点医疗机构或药品销售单位如违反规定，医疗保险机构有权批评直至取消定点资格。

　　第三十六条　参保单位可在医疗保险机构确认的定点医疗范围内，为职工确定2～4个医院就诊（专科疾病可直接到专科医院就诊），允许病人持定点医生开具的处方到定点药品销售单位购药。

　　第三十七条　医疗保险机构可以派出职工医保险管理小组，负责对定点医院的检查、监督。

　　第三十八条　医疗保险机构会同卫生行政主管部门制定疾病诊疗技术规范、药品报销范围、特种检查及治疗管理办法等规章制度；物价部门会同卫生行政主管部门制定和定期修订医疗收费标准，由医疗单位在收费处公布，接受监督。

　　第三十九条　医疗机构应严格各项管理制度，医务人员应严格执行医疗保险有关规定，做到因病施治，合理检查，合理用药。

　　第四十条　对工作成绩显著的医疗机构、药品销售单位、参保单位和有突出贡献的工作人员，由医疗保险机构按年度进行表彰奖励。

　　第四十一条　医务人员如发生弄虚作假、滥用药品、不按规定收费等行为，由医疗保险机构会同卫生、物价部门视情节轻重给予批评、警告直至经济处罚。

　　第四十二条　对将《职工医疗保险证历》转借他人和冒名就诊者，医疗保险机构有权对责任人追回所发生的医疗费用，并可施行经济处罚。

　　第八章　附则

　　第四十三条　对突发性疾病流行和自然灾害因素所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由政府综合协调解决，对超出基本医疗范围的特殊医疗，实行补充保险办法。

　　第四十四条　职工子女（含独生子女），大专院校在校生和企业职工供养直系亲属的医疗费用暂按原管理办法执行。

　　第四十五条　女职工生育的医疗费用、因工伤残和患职业病职工的医疗费用仍按本市有关的规定执行；国家机关、事业单位及未建立的县（市）、区因工（公）伤残和患职业病职工的医疗费用暂按原渠道列支。

　　第四十六条　各级工会组织有权对本《暂行规定》的贯彻执行情况实施监督。

　　第四十七条　本暂行规定由市医管办负责应用解释，并制定实施细则，报市人民政府批准后实施。

　　第四十八条　本暂行规定从发布之日起施行。市人民政府1993年11月30日印发的《镇江市企业职工大病医疗社会保险暂行办法》同时停止执行。本暂行规定与以往其他规定不一致的，以本暂行规定为准。