第一章　总则

　　第二章　结算方式

　　第三章　结算程序

　　第四章　监督与考核

　　第五章　附则

京口区、润州区、镇江新区合管办，市区各定点医疗机构、各有关单位：

　　现将《镇江市合作医疗费用结算暂行办法》印发给你们，请认真组织贯彻实施。

　　二OO四年六月二十八日

镇江市合作医疗保险医疗费用结算暂行办法

　　第一章　总则

　　第一条　为科学、合理使用合作医疗保险基金，确保参保人员合作医疗保险的医疗待遇需求，根据国家、省有关规定，以及《镇江市合作医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》），制定本办法。

　　第二条　本办法所指的医疗费用结算，主要是指与定点医疗机构的医疗费用结算（含零星报销医疗费用结算，下同）。

　　第三条　本办法适用于本市市区（含京口区、润州区、镇江新区，下同）范围内的合作医疗保险的医疗费用结算管理工作。

　　第四条　合作医疗保险的医疗费用结算，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则；坚持保障参保人员合作医疗保险医疗待遇的原则；坚持合理、有效地利用卫生资源的原则；坚持促进卫生和医疗保险事业共同持续、协调、健康发展的原则。

　　第二章　结算方式

　　第五条　对本市市区合作医疗保险参保人员的医疗费用实行总额控制。即根据当年合作医疗保险基金筹集的预算额，在测算提取预算额一定比例的风险金及调节金后，其余全部作为当年合作医疗保险医疗费用的支出预算总量，予以分配及控制使用。

　　第六条　合作医疗保险风险金和调节金的具体提取比例方式及使用范围为：

　　一、提取当年合作医疗保险基金筹集额的5%建立市级风险资金（具体金额从政府补贴的人均20元中列支），主要用于防范和弥补市区合作医疗保险基金所出现的亏损风险及其他疾病风险。

　　二、以当年合作医疗保险基金筹集额为基数，提取10%的比例建立市调节资金（职工子女、在校学生的调节金单独管理，下同），其中以参保人员个人缴费部分（45元）的当年筹集额为基数，按10%比例提取的调节资金，以区（管委会）所辖区域为范畴，由各区（管委会）按规定予以调节使用；以政府补贴部分（20元）为基数，按10%的比例提取的调节资金，由市结算中心按规定在市区范畴内予以调节使用，区级调节资金主要用于：

　　1、建立参保人员的健康档案；

　　2、为年度内未发生医疗费用的参保人员进行健康体检；

　　3、调节和弥补区（管委会）所辖范围内定点医疗机构在特殊情况下的医疗费用支出预算额的不平衡状况。

　　市级调节资金主要用于对市区范围内定点医疗机构的合作医疗保险运行管理情况进行考核后，给予符合考核要求和标准的定点医疗机构的医疗补偿。

　　第七条　合作医疗保险的医疗费用结算实行“分段管理、两级结算”的方式。具体为：

　　一、将提取风险金和调节金后的合作医疗保险年度预算基金（不含职工子女及学生的预算基金，下同），按政府补助资金（20元的余额部分，下同），参保人员个人缴费资金（45元的余额部分，下同）两块，分别测定市、各区（管委会）分段管理的当年医疗费用支出预算总量指标，其中以政府补助资金为基数测定的当年医疗费用支出预算总量指标由镇江市医疗保险结算中心（以下简称市结算中心）予以控制使用。以各区（管委会）所辖参保人员的个人缴费资金为基数测定的各区（管委会）当年医疗费用支出预算总量指标由结算中心配合各区（管委会）合作医疗保险领导小组办公室（以下简称区〈管委会〉合管办），按参保人员个人缴费额、各定点医疗机构所建参保人员健康档案数等予以测定分配并控制使用。

　　二、将参保人员每次就诊所发生的医疗费用，以5000元为界划分为两段实行两级结算。即5000元（含5000元）以下部分的医疗费用由各区（管委会）所辖各定点医疗机构予以结算，并列入其年度预算总额指标予以管理；5000元（不含5000元）以上部分，由市结算中心予以结算，并亦纳入年度预算总额指标进行管理。

　　职工子女及学生所缴纳的合作医疗保险基金，单独列帐、单独管理、单独结算。即根据当年职工子女及学生合作医疗保险基金的筹集预算额，在提取风险金和调节金后，其余全部作为职工子女及学生当年的医疗费用支出预算总量，由市结算中心按《镇江市社会医疗保险医疗费用结算办法》的规定，分别测算并纳入社会基本医疗保险的预算总量指标予以分配及控制使用。职工子女及学生的合作医疗保险基金结算管理按《镇江市社会医疗保险医疗费用结算办法》的规定予以执行。

　　四、根据年度预算总额指标及“分段管理、两级结算”的实施情况，年终予以决算平衡。

　　（一）各区（管委会）所属各类定点医疗机构的决算方式为：

　　1、医疗费用在预算总额指标内的，按实结算，结余部分全部归院；

　　2、医疗费用超出预算总额的合理增长部分，由各区（管委会）合管办使用提取的调节金，视不同情况给予适量补助。合理增长部分的确定，以及补助标准的拟定，皆由各区（管委会）合管办根据社会医疗保险的有关规定予以检查考核确定，并报市结算中心核定后予以实施。

　　（二）市结算中心管理及控制使用的年度预算总额指标，纳入社会基本医疗保险的医疗费用结算予以管理，其年终结算也参照其有关规定予以实施。

　　第三章　结算程序

　　第八条　由市医疗保险局于每年的12月10日前制定出次年的年度合作医疗保险金的收支预算，并报市医改办核定后予以下达。

　　第九条　市结算中心根据年度医疗费用预算总额，分别制定出由市结算中心、各区（管委会）分段管理的预算总额指标，并同时协助各区（管委会）合管办制定出所辖各定点医疗机构的年度预算总额指标，于次年1月底前一并报市医改办核定后予以下达实施。

　　第十条　市结算中心按确定的预算总额指标的90%，逐月预付至各区（管委会）所辖的各定点医疗机构，年终统一按本办法的有关规定予以结算，并于次年1月底前拨付到位。

　　逐月预付的医疗费用原则上应于每月的15日前预付上月的医疗费用。

　　第十一条　合作医疗保险医疗费用结算的运行操作程序为：

　　一、在所在地定点医疗机构就诊的，由所在地定点医疗机构负责按《暂行办法》的规定直接予以减免和结算（参保患者自付医疗费用由其直接支付，下同），其中5000元以上部分的医疗费用，由市结算中心核定后，予以支付给所在地定点医疗机构；

　　二、转诊至市区二级及以上定点医疗机构，并办理转诊登记手续的，由市区二级及以上定点医疗机构负责直接结算，同时，其发生的医疗费用数额应记入办理转诊登记手续的所在地定点医疗机构。

　　所在地定点医疗机构按月与市区二级及以上定点医疗机构结算其转诊所发生的医疗费用，其中结算后的5000元以上部分的医疗费用，由所在地定点医疗机构报市结算中心，经核定后，再予以支付给所在地定点医疗机构。

　　三、转诊至外地医疗机构就诊并办理转诊登记手续的，其发生的医疗费用由所在地定点医疗机构按《暂行办法》的有关规定，负责予以零星报销，其中5000元以上部分的医疗费用，由所在地定点医疗机构报销后，再报市结算中心，经核定，由市结算中心予以支付给所在地定点医疗机构。

　　第四章　监督与考核

　　第十二条　市结算中心应与各区（管委会）合管办及其所属各定点医疗机构签订协议，明确医疗费用的总额指标、考核内容及结算程序，并按协议实施双方的责任、权利和义务。

　　第十三条　市医疗保险局及市结算中心应定期或不定期对各定点医疗机构医疗费用减免和总额指标的运行情况，以及合作医疗保险的其他管理状况进行监督检查，并及时通报监督检查的情况和提出调整的意见。

　　第十四条　实行医疗费用审核制度。即市结算中心应按月抽取一定比例的参保病人的住院病历、付费清单进行审核，凡不符合规定的医疗费用，一律按同期住院医疗费用总额，同比例折算后予以退报。

　　第十五条　加强人证卡核对的管理。对人证卡核对的管理情况由市医保局及市结算中心按季度进行抽查，对查出的由于定点医疗机构未进行人证卡核对而造成合作医疗保险基金流失的，同比例扣减医疗费用总额指标。

　　第十六条　由市医改办组织市卫生局、医保局、财政局和市结算中心、各区（管委会）合管办按照《镇江市社会医疗保险定点医疗机构和零售药店考核暂行办法》及合作医疗保险的有关规定对各定点医疗机构按季度和年度进行考核，考核结果与调节资金分配挂钩。

　　第五章　附则

　　第十七条　因突发性疾病流行和自然灾害等因素所发生的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由市政府综合协调解决。

　　第十八条　本办法由市医疗保险局负责解释。

　　第十九条　本办法自2004年7月1日起实施。本办法未尽事宜，参照本市社会医疗保险的有关规定予以执行。