第一章　总则

　　第二章　参加基本手续

　　第三章　基本医疗保险费的筹集

　　第四章　职工个人帐户的建立和管理

　　第五章　定点医疗机构、药店的确定和职工就医

　　第六章　医疗费用结算

　　第七章　附则

市府各部门，市直各单位：

　　《金华市区城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则》已经市人民政府同意，现印发给你们，请按照执行。

　　金华市人民政府
二OOO年十二月二十一日

金华市区城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则

第一章　总则

　　第一条　根据《金华市区城镇职工基本医疗保险暂行规定》（金政发[2000]198号）（以下简称《暂行规定》），制定本实施细则。

第二章　参加基本医疗保险手续

　　第二条　《暂行规定》第四条所列的用人单位，应及时到金华市医疗处（以下简称市医保处）办理本单位职工参加基本医疗保险手续。遇有职工增加或减少的，应在每月25日前到市医保处办理变更手续。

　　与用人单位后自谋职业的原享受公费、劳保医疗的职工及其它职工，原则上通过市劳动和社会保障代理中心参加基本医疗保险。

　　第三条　基本医疗保险采用IC卡管理，用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办基本医疗保险IC卡，并提供有关资料。市医保处接到用人单位申请表后，应当认真审核有关资料，及时制发基本医疗保险IC卡。

第三章　基本医疗保险费的筹集

　　第四条　基本医疗保险费由市医保处委托用人单位开户银行通过“特约委托收款”方式结算，于每月10日前向用人单位收取。

　　第五条　基本医疗保险费一般按月缴纳，也可以按季或年度缴纳。按季或年度缴纳的，必须在季度或年度的第一个月全额缴纳本季度或年度的基本医疗保险费。

　　第六条　国家机关、事业单位、社会团体等单位在1996年1月、企业在1997年10月后未按规定参加基本医疗保险的（含中断缴费的），应在2001年6月底前办理参保和补缴手续。未按规定办理的，参保年限从重新参保之日算起。

第四章　职工个人帐户的建立和管理

　　第七条　市医保处为机关事业单位职工建立个人医疗帐户。个人帐户的金额于每年7月份一次性记入个人帐户。《暂行规定》实施前已建立个人医疗帐户的，其余额与新帐户金额合并使用。

　　职工所在单位未及时足额缴纳基本医疗保险费的，个人帐户金额不予记载。

　　年度内职工办理退休手续的，划入个人帐户比例统一从次年调整。

　　第八条　在职职工在市区范围内调动的，凭调动证明到市医保处办理基本医疗保险转移手续。职工调离市区的，在办理转移手续时收回基本医疗保险IC卡，其个人帐户按月结算后余额按下列办法办理：调入地区已开展基本医疗保险的，转入接收地区医疗保险机构；调入地区未开展基本医疗保险的，则发给其本人。

　　第九条　在职职工与用人单位解除或终止劳动关系的，由用人单位凭有关文件到市医保处办理中断、终止医疗保险手续，其个人帐户按月结算后的余额可继续使用。

　　第十条　职工死亡的，凭死亡证明及时到市医保处办理注销手续，同时交回基本医疗保险IC卡，其个人帐户按月结算后的余额按《继承法》继承。

第五章　定点医疗机构、药店的确定和职工就医

　　第十一条　定点医疗机构和定点药店的申报、认定分别按市劳动局、卫生局、医药管理局转发《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点药店管理实施细则》办理。

　　定点医疗机构和定点药店须配置相应的计算机设备，与市医保处联网运行。

　　第十二条　长期在外地工作的人员和异地安置退休人员，其所在单位须将人员名单报市医保处。经市医保处同意，可选择2所公立医院作为本人的定点医院。

　　第十三条　职工门诊治疗，凭基本医疗保险IC卡到定点医疗机构就医、定点药店购药。

　　职工因病情需要住院检查、治疗的，持基本医疗保险IC卡、本人身份证办理住院手续。

　　职工因专科疾病可直接到市区定点的专科医疗机构诊治。

　　第十四条　因市区定点医疗机构条件所限需转院治疗的，应当由就诊医院副主任医师填写《金华市区城镇职工基本医疗保险转院审批表》，科主任签署意见，院医务科审核，经主管院长签字，报市医保处核准（目前限转杭州、上海）。

　　异地转院不得转往中外合资医院、非全民所有制医院及社会办的各类专家门诊和诊所。

　　第十五条　因公出差、准假探亲期间，因病急诊应到附近乡镇以上一所公立医疗机构诊治。如出现多所医院的医疗费单据，必须有医院之间的转诊证明。

　　第十六条　参保人员患特殊病种需门诊治疗的，应填写《金华市区城镇职工基本医疗保险特殊病种审批表》，附本人病历、诊断证明以及近期的相关检查、化验结果等材料报市医保处。经医疗保险专家组审核，符合条件的，根据本人的意见确定1－2家一级以上定点医院作为本人的定点医院。

　　特殊病种门诊一年为一个治疗周期，期满后需重新办理审批手续。

第六章　医疗费用结算

　　第十七条　参保人员使用乙类药品、基本医疗保险支付部分费用诊疗项目、医疗服务设施的，个人先自负比例按市劳动局、卫生局、财政局转发《城镇职工基本医疗保险用药管理暂行办法》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》执行。

　　第十八条　经批准转金华市区以外的医院治疗，个人先自负10％。对非因公外出、探亲期间急诊住院发生的医疗费用，个人先自负10％后，再按上年市区平均每人次住院费用限额结算。实际医疗费低于上年市区平均每人次住院费用的，按实际医疗费用结算。

　　第十九条　个人先自负医疗费不列入统筹基金支付范围，个人帐户也不予支付。

　　第二十条　金华市第二医院、金华市第三医院住院起付标准参照中医院、人民医院执行，金华市区以外的医院和特殊病种门诊年度医疗费起付标准参照中心医院执行。

　　第二十一条　参保人员在定点医院住院治疗，属基本医疗保险基金支付的部分，由医保处与定点医院进行结算，需个人自付的医疗费用，由定点医院与参保人员结清。

　　定点医疗机构每月5日前将上月出院病人的医疗费用结算单等送市医保处审核。

　　第二十二条　市医保处每月按定额标准的90％预付给定点医疗机构，余下10％部分经考核后在年末结算。

　　第二十三条　每年度末，市医保处根据各定点医疗机构住院医疗费定额标准进行结算时，实际支出低于定额标准的，节余部分50％奖给定点医疗机构；超过定额标准的，超出20％以内部分，定点医疗机构负担50％，超出20％以上部分，由定点医疗机构全额负担。

　　第二十四条　病人出院后在10日内以同一种疾病再次入院，按一人次住院费用结算，而不计两人次。

　　第二十五条　病人尚未痊愈或好转而中途转往其他医院的，如实际住院天数未超过平均住院天数，按平均每床日费用和实际住院天数单独结算；超过平均住院天数的，按定额标准结算。

　　第二十六条　异地安置，经批准转院等在外就医，必须执行浙江省城镇职工基本医疗保险用药范围、城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等有关规定。医疗费先由个人垫付，凭发票、处方、医嘱单、医疗费用清单，定期到市医保处审核报销。

　　当年发生的医疗费用在结算年度内结清，跨年度不再结算。

　　第二十七条　病人住院过程跨结算年度的，以办理出院之日核定具体结算年度。

　　第二十八条　医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额，由市劳动局根据市社会平均工资变化情况调整公布。

第七章　附则

　　第二十九条　本实施细则与《金华市区城镇职工基本医疗保险暂行规定》同时实施。

　　第三十条　本实施细则由市劳动行政部门负责解释。