第一章　总则

　　第二章　结算方式

　　第三章　结算程序

　　第四章　监督与考核

　　第五章　附则

市各定点医疗机构：

　　《镇江市社会医疗费用结算办法》已经镇江市医疗制度改革领导小组同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　二OO四年四月八日

镇江市社会医疗保险医疗费用结算办法

    第一章　总则

　　第一条　为科学、合理使用社会医疗保险基金，逐步提高社会医疗保险基金的使用效率，确保参保人员的基本医疗需求，根据国家、省有关规定，以及《镇江市社会医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》），制定本办法。

　　第二条　本办法所指的医疗费用结算，主要是指与定点医疗机构、定点零售药店的医疗费用结算（含属零星报销的医疗费用结算，下同）。

　　第三条　本办法适用于本市行政区域内社会医疗保险的医疗费用结算管理工作。

　　第四条　社会医疗保险的医疗费用结算，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”和保障参保人员的基本医疗的原则；坚持积极引导定点医疗、医药机构建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效地利用卫生资源的原则；坚持激励医疗、医药机构开展公平、有序竞争，提高医疗、医药机构综合效益，促进卫生、医药事业持续、协调、健康发展的原则。

　　第二章　结算方式

　　第五条　对本市年度内参保人员的医疗费用实行总额控制。即根据当年医保基金筹集的预算额，在测算提取一定比例的综合基金后，其余全部作为当年医疗费用的支出预算总量，并按企事业单位定点医疗机构［以下简称医务所（室）］、外地医疗机构、市定点零售药店和市定点医院四块，分别测定当年的医疗费用支出预算总量予以分配及控制使用。

　　第六条　社会医疗保险医疗费用结算根据定点医疗、医药机构的不同、参保人员类别的不同等，实行不同的医疗费用结算方式。

　　一、对定点的一级医疗机构、零售药店及医务所（室）实行“总额控制”的结算方式。即年初一次性测算并下达各定点一级医疗机构、零售药店、医务所（室）的全年医疗费用总额指标，实行年度内总额控制，超支不补。

　　二、对定点的二级及以上定点医院实行“总额预算、弹性决算和部分疾病按病种付费相结合”的复合式结算方式。

　　（一）部分疾病的住院医疗费用实行“按病种付费”的支付方式。凡属“按病种付费”范围内的住院医疗费用均按确定的支付标准予以支付，超支不补，结余归院。“按病种付费”的疾病种类、出院质量要求及支付标准等由市医保结算中心另行制定，并报市医保部门和医改办备案。

　　（二）门急诊医疗费用和其他疾病的住院医疗费用实行“总额预算、弹性决算”的支付方式。

　　1、根据二级及以上定点医院全年的医疗费用预算总额，年初下达二级及以上各定点医院的年度医疗费用预算总额指标，由各定点医院合理掌握使用。

　　2、建立社会医疗保险医疗费用结算质量管理指标体系。指标体系范畴为：

　　门急诊人次（不含单独结算人次）

　　出院人次（不含单独结算人次）

　　平均每门诊人次费用：报告期门诊总费用/期内门急诊人次

　　平均每出院人次费用：报告期出院总费用/期内出院人次

　　就诊人头数：按报告期就诊医疗保险卡量统计

　　门诊就诊人头人次比：报告期门急诊人次/期内就诊人头数

　　住院就诊人头人次比：报告期出院人次/期内就诊人头数×100

　　门诊均次费用上下限（按年度、季度统计）

　　住院均次费用上下限（按年度、季度统计）

　　门诊药品费用比例（含上限和下限指标、按季统计）

　　住院药品费用比例（含上限和下限指标、按季统计）

　　各定点医院指标的具体标准由市医保结算中心根据各定点医院上年的综合预算、结算数据予以制定，并报市医改办核定后实施。

　　3、根据各定点医院年度预算总额指标及质量管理指标的实施情况，年终予以决算。

　　（1）医疗费用未超预算总额指标的，按实结算，预算总额指标的结余部分奖励30%；

　　（2）医疗费用超预算总额指标的合理增长部分，即合理的工作量增加部分，视不同情况给予补助。

　　就诊人头人次比不超指标的，如实际平均费用高于均次费用上限指标，按有效增加工作量的40%和均次费用标准给予补助；如实际平均费用低于均次费用上限指标，按有效增加工作量的80%和均次费用标准给予补助。

　　就诊人头人次比超指标的，如实际平均费用高于均次费用上限指标，按有效增加工作量的20%和均次费用标准给予补助；如实际平均费用在均次费用上下限指标之间，按有效增加工作量的60%和均次费用标准给予补助；如实际平均费用低于均次费用下限指标，其增加的工作量部分不予补助。

　　（3）各定点医院的工作量与就诊人头应同步增长。未达到同步增长的，其就诊人头人次比超过规定部分的工作量不予补助。

　　（4）实行工作量增幅控制，即对市二级及以上定点医院的工作量增幅进行控制。全年实际门急诊人次和出院人次比工作量指标的增长幅度不得超过5%.如实际工作量比工作量指标的增幅高于5%，则按超出比例相应对各定点医院增加的工作量予以同比例扣减，并按修正后的工作量进行结算。

　　（5）单次住院医疗费用在3万元以上的，其超出3万元以上的部分，由大病高额医疗费用统筹基金按实支付。

　　（6）对均次费用指标和药品比例指标按季度进行考核。各定点医院平均出院人次费用和平均门诊人次费用高于均次费用上限指标的部分，不予结算；低于均次费用下限，以及药品比例超过药品比例指标上下限的部分，予以收缴。

　　4、离休人员医疗统筹费用实行“总额控制”的支付方式，超支不补。

　　（三）参保人员在外地医疗机构发生的符合规定的医疗费用，由市医保结算中心按零星报销的程序予以结算支付，其中由本市按规定转诊程序转向外地医疗机构就诊所发生的医疗费用，纳入相关二级及以上定点医院总额预算管理。

　　第三章　结算程序

　　第七条　由市医保部门于每年的12月10日前制定出次年的年度医疗保险基金的收支预算，并报市医改办核定后予以下达。

　　第八条　市医保结算中心根据年度医疗费用支出预算总额，于次年的1月底前制定出年度医务所（室）、外地医疗机构、定点零售药店和定点医院的预算分配总额及各定点医疗、医药机构的具体年度预算指标，并报市医改办核定后予以下达实施。

　　第九条　市医保结算中心按确定的各定点医疗、医药机构的预算总额指标的90%，逐月进行预付，年终统一结算，并于次年1月5日前拨付到位。

　　逐月预付的医疗费用原则上应于每月的15日前预付上月的医疗费用。

　　第十条　年终结算的操作方法为：

　　一级医疗机构、零售药店和医务所（室）的结算操作方法为：超过总控指标的，按总控指标予以结算；未超过总控指标的，按实际发生数予以结算。

　　二级及以上定点医院的结算操作方法及步骤为：

　　第一，先按就诊人头人次比指标计算有效工作量；

　　第二，对各定点医疗机构的增加工作量进行修正，计算有效增加工作量；

　　第三，按有效增加工作量、补助比例和均次费用标准计算弹性结算指标；

　　第四，计算各定点医疗机构的应付医保基金和预算指标结余奖励金额，并进行结算。

　　第四章　监督与考核

　　第十一条　市医保结算中心应与各定点医疗机构、定点零售药店签订协议，明确医疗费用的总额指标、质量管理指标及结算程序等，并按协议实施双方的责任、权利和义务。

　　第十二条　市医保部门及市医保结算中心应定期或不定期对定点医疗、医药机构医疗费用结算指标的运行情况进行监督检查，并及时通报监督检查的情况和提出调整的意见。

　　第十三条　实行医疗费用审核制度。即市医保结算中心应按月抽取一定比例的参保病人门诊处方和住院病历、付费清单进行审核，凡不符规定的医疗费用，一律按同期门诊处方、住院医疗费用总额，同比例折算后予以退报。

　　第十四条　加强对人证卡核对的管理。对人证卡核对的管理情况按季度进行抽查，对查出的由于定点医疗、医药机构未进行人证卡核对而造成医疗保险IC卡冒用的，二级及以上定点医院同比例扣减医院的工作量指标，其他定点医疗、医药机构同比例扣减医疗费用。

　　第十五条　由市医改办组织市卫生局、医保局、财政局和医保结算中心按照《镇江市社会医疗保险定点医疗机构和零售药店考核暂行办法》对各定点医疗、医药机构按季度和年度进行考核，考核结果与奖励基金分配挂钩。

　　第五章　附则

　　第十六条　实行奖励措施。即按当年医保基金筹资预算总额的2%提取奖励基金，其中25%用于对缴费单位的奖励，75%用于对定点医疗、医药机构的奖励。对缴费单位和定点医疗、医药机构的奖励方案分别由市医疗保险基金管理中心和市医保结算中心按照社会医疗保险的有关规定予以拟定，报市医改办核准后实施兑现。

　　第十七条　因突发性疾病流行和自然灾害等因素所发生的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由市政府综合协调解决。

　　第十八条　本办法由市医保结算中心负责解释。

　　第十九条　本办法自2004年1月1日起实施。本市以往有关医疗费用结算的规定与本办法不一致的，均以本办法为准。