各市（县）和各区人民政府，市各委、办、局，市各直属单位：

　　现将市委组织部、老干部局，市卫生局、劳动和社会保障局、财政局、地税局共同制定的《无锡市离休人员、老红军统筹医疗管理办法》批转给你们，请各地、各部门结合实际情况认真贯彻执行。

　　二00五年四月十四日

无锡市离休人员、老红军统筹医疗管理办法

（市委组织部、市委老干部局、市卫生局、市劳动和社会保障局、市财政局市地税局）

　　为了进一步完善离休人员统筹医疗的管理，确保离休人员的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本制度的决定》（国发〔1998〕44号）中关于“离休人员、老红军不参加职工基本医疗保险，但医疗待遇不变，医疗费用按医改前原渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决”的精神，结合执行市委、市政府关于《无锡市离休人员、老红军统筹医疗管理暂行办法》（锡委发〔2000〕29号）中遇到的实际情况，制定本办法。

　　一、统筹范围

　　市区国家机关、事业单位、社会团体、各类企业（包括国有、集体、股份合作、联营、有限责任公司、股份有限公司、私营、港澳台商投资、外商投资企业及其他企业等）以及部省属企事业单位等全体离休人员、老红军（以下简称离休人员）。

　　二、资金征缴

　　1.征缴标准

　　离休人员统筹医疗费原则上按照离休人员上一年度人均医疗费实际发生额，考虑当年增减因素，确定当年统筹医疗费征缴标准。具体筹资由市委老干部局、市财政局、市卫生局等部门根据实际测算结果，报市政府批准后确定。从2005年起，行政事业单位（含企业化管理的事业单位）离休人员统筹医疗费的征缴标准调整为每年每人2万元，企业离休人员统筹医疗费的征缴标准仍维持每年每人1.5万元；离休人员遗属（无工作的配偶）统筹医疗费的征缴标准维持每年每人1100元。

　　2.征缴办法

　　除由财政全额安排离休人员统筹医疗费的单位外，离休人员统筹医疗费采用先缴纳后使用的办法，由离休人员所在单位按实有人数及征缴标准于每年3月和7月份两次向市地税部门缴纳。单位缴费确有困难的，由主管部门或资产经营（集团）公司协调解决；主管部门或资产经营（集团）公司解决不了的，由同级政府给予适当补助。

　　企事业单位改制、破产、关闭、转让或撤销时，按《市委办公室、市政府办公室转发＜关于做好企事业单位离休干部管理工作的意见＞的通知》（锡委办发〔2003〕54号）规定一次性提取离休干部费用，统一上缴市离休干部费用财政专户，这些企事业单位不再纳入地税部门征缴范围。

　　三、资金管理

　　离休人员统筹医疗费纳入财政专户，实行单独管理，单独核算，专款专用。财政全额安排单位的离休人员统筹医疗费，由同级财政部门划拨至市离休人员统筹医疗费财政专户；非财政全额拨款单位的离休人员统筹医疗费，由市政府委托地税部门统一征收后直接缴入离休人员统筹医疗费财政专户。市财政部门根据支出需要，经审核后将离休人员统筹医疗费划拨至市统筹医疗费用结算中心（以下简称结算中心）。

　　四、医疗待遇

　　1.离休人员因病就医，在下列范围内的医疗费用由“离休人员统筹医疗费”支付。

　　（1）用药范围参照《江苏省基本医疗保险药品目录》、《无锡市职工医疗药品报销范围》和《无锡市离休人员用药增补目录》执行。《无锡市离休人员用药增补目录》由市卫生局会同市委老干部局、市财政局、市劳动和社会保障局共同制订，并根据《江苏省基本医疗保险药品目录》和《无锡市职工医疗社会保险药品报销范围》的调整而及时调整。

　　（2）医疗服务设施范围主要包括住院床位费及门（急）诊留院观察床位费。离休人员住院床位费按不超过干部病房标准支付（报销），特需病房不属于支付（报销）范围。门（急）诊留院观察床位费按市物价局核定的标准支付（报销）。

　　（3）诊疗项目范围按江苏省基本医疗诊疗项目范围执行。体内安装的人工器官、置放的医用材料、一次性医用材料和经批准进行同种异体器官、组织移植（如肾移植、骨髓移植等）费用，按基本医疗保险规定的自付比例再下调十个百分点支付，该费用不设上限。

　　2.离休人员就诊免收挂号费。

　　3.离休人员住院空调费按规定的支付渠道报销。离休人员医药统筹费和相关费用上缴市离休干部费用财政专户的市属改制企事业单位离休人员的住院空调费，在相关费用中列支，并由新的管理单位负责报销。

　　4.离休人员遗属（无工作的配偶）享受退休人员的基本医疗保险待遇。

　　5.离休人员在市区范围内因病持IC卡和医疗证到市基本医疗保险定点医院就医，享受四优先，即“优先挂号、优先检查、优先治疗、优先配药”，处方不得外配。

　　6.离休人员因公外出或赴外地探亲时患病，应到当地医保部门认可的一级以上（含一级）医院诊治。治疗结束后，凭医院的病历资料、费用清单、有效票据，由所在单位或市委老干部局（市老干部管理服务中心）核实后到结算中心审核报销。

　　7.离休人员确因病情需要转外地医院（当地医保部门认可的医院）治疗的，应按规定办理转诊手续。未经批准，自行去外地诊治发生的医疗费用不予报销。

　　8.市区异地安置在外省、市居住的离休人员患病，由所在单位为其指定当地医保部门认可的一所二级以上（含二级）医院和就近一所一级医院就诊（人员名单和指定医院报结算中心备案）。其医疗费用凭医院的病历资料、费用清单、有效票据并由所在单位或市委老干部局核实后到结算中心审核报销；安置在锡山区、惠山区、江阴市、宜兴市内的离休人员，在当地医保中心确认的基本医疗保险定点医疗机构中选定两家作为定点医院，在非选定的定点医院发生的医疗费用不予报销。

　　9.每位离休人员除在医保定点医院外还可选择1家就近医保定点社区卫生服务中心门诊就医。

　　五、费用结算

　　根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，结算中心对市基本医疗保险定点医院和定点社区卫生服务中心实行医疗费用总量控制，即按规定结算医疗费用，采用总额预付制；结算中心每月结付医疗费用的85%，剩余15%待医疗服务质量综合考核后支付。医保定点社区卫生服务中心医疗费用结算最高限额为每人每月100元。

　　六、统筹医疗管理

　　各职能部门要按照各自的职责分工，各司其职，各负其责，齐抓共管，密切配合，共同做好离休人员的统筹医疗管理工作。

　　市老干部管理部门负责做好离休人员的思想工作，使他们支持、配合离休人员统筹医疗管理工作；帮助协调离休人员医疗费用的筹集、医疗服务和管理工作；协助卫生行政部门制定《无锡市离休人员用药增补目录》。

　　市地税部门负责做好离休人员统筹医疗费用的征缴工作。

　　市财政部门负责离休人员统筹医疗费用的财务管理，并切实加强资金的监督管理；协助制定《无锡市离休人员用药增补目录》。

　　市卫生部门负责基本医疗保险定点医院、定点社区卫生服务中心及其医务人员医疗行为的管理，保障离休人员医疗服务质量，并委托结算中心具体管理离休人员统筹医疗费用；负责制定《无锡市离休人员用药增补目录》。

　　市劳动和社会保障部门协助市卫生行政部门加强对定点医疗机构的检查、监督工作；协助制定《无锡市离休人员用药增补目录》。

　　结算中心具体负责离休人员医疗待遇管理的经办工作，严格按照协议对基本医疗保险定点医院和定点社区卫生服务中心实施管理（具体办法另定），组织实施考核和监督检查工作，及时总结、分析离休人员统筹医疗的运行情况，发现问题及时向上级主管部门汇报，并做好离休人员的来信、来访和接待工作。

　　基本医疗保险定点医院和定点社区卫生服务中心负责对离休人员医疗工作的管理，努力提高医疗服务质量。离休人员就诊必须核对证照；坚持因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药的原则；加强对门诊常规用药的使用管理，正确掌握处方用量，急性病3-5天量，慢性病7-14天量；严格执行收费标准；设立设施和条件较好的离休人员专用门诊室和挂号、结算、取药专用窗口，加强医疗技术力量，配备医术高明、医德高尚的医务人员为离休人员诊治，做好日常巡诊服务工作。

　　七、考核和奖惩

　　1.根据《无锡市职工医疗保险定点医疗机构质量管理考核暂行办法》，结算中心每半年对基本医疗保险定点医院和定点社区卫生服务中心考核一次，并进行定期和不定期的专项检查，视考核情况结付剩余15%的医疗费用。

　　2.在考核和检查中，一经发现基本医疗保险定点医院和定点社区卫生服务中心有违规操作的行为，将核减违规金额；情节严重的，将予以通报批评，直至与其暂停结付离休人员医疗费用。

　　3.离休人员必须按规定就医。一旦发现违规现象，经查实，视情节轻重追回违规金额，并予以通报批评。

　　八、监督管理

　　由市委老干部局、卫生局、财政局、劳动和社会保障局、审计局、物价局、离休人员代表、医院代表组成离休人员医疗费用监督管理小组。监督管理小组负责监督离休人员统筹医疗专项资金的使用和管理。

　　九、本办法自2005年1月1日起执行。同时《无锡市离休人员、老红军统筹医疗管理暂行办法》停止执行。