第一章 总则

第二章 城镇居民住院基金的征缴

第三章 城镇居民住院医疗保险待遇

第四章 城镇居民住院医疗保险管理

各县（市、区）人民政府，市政府各委办局，驻通国省属企事业单位：

《通化市城镇居民住院医疗保险暂行办法》已经2005年12月5日市政府第6次常务会议通过，现印发给你们，请认真按照执行。

二00五年十二月十六日

通化市城镇居民住院医疗保险暂行办法

第一章 总则

第一条 为了保障城镇居民医疗需求，进一步完善我市的基本医疗保险制度，解决城镇居民低收入群体的医疗困难和困难企业职工参保问题，根据《省政府办公厅转发省厅等部门关于进一步完善城镇职工基本医疗保险制度意见的通知》（吉政办发[2005]21号）精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条 城镇居民住院医疗保险是为补偿城镇居民因疾病风险造成的经济损失而建立的一项医疗保险制度。通过城镇居民个人缴费，建立城镇居民住院保险基金，参保人员因疾病住院发生的医疗费用，由城镇居民住院医疗保险统筹基金给予一定的经济补偿。

第三条 本办法适用于本市行政区域内的城镇所有未参加或没有能力参加城镇职工基本医疗保险的企业职工和退休人员、城镇个体劳动者、灵活就业人员、失业人员、城镇居民和农村进城务工人员等，无生理智能缺陷、无精神障碍、非身体残疾都可以企业、团体或家庭为单位参加保险。

本办法所称农民工，是指在国家规定的劳动年龄内，具有农业户口，有劳动能力并与本市城镇用人单位形成的人员。

第四条 城镇居民住院医疗保险坚持保障基本医疗保险需求和先缴费后享受待遇的原则；坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；坚持居民住院医疗保险的保障水平和方式与本市经济发展水平及各方面的承受能力相适应的原则；坚持住院医疗保险与基本医疗保险相衔接，并逐步向基本医疗保险过渡的原则；城镇居民住院保险实行自愿的原则。

第五条 用人单位招用农民工、灵活就业人员等应到医疗保险机构为其办理参加城镇居民住院医疗保险手续。本人也可以直接到医疗保险经办机构办理参保手续，其缴费由参保个人负担。

第六条 城镇居民参加城镇居民住院医疗保险凭户口以家庭为单位参保，到社区（街道办事处）报名，以社区（街道办事处）为统筹单位，也可直接到医疗保险经办机构直接办理参保手续。

第七条 市劳动保障行政部门负责制定本市城镇居民住院医疗保险政策标准并实施监督管理。市医疗保险经办机构按规定具体承办城镇居民住院医疗保险基金的筹集、使用和管理等项业务工作。财政、卫生、审计等部门根据有关规定共同做好城镇居民住院医疗保险工作。社区（街道办事处）要设立服务机构。

第二章 城镇居民住院医疗保险基金的征缴

第八条 缴费标准和办法。参加城镇居民住院医疗保险的人员在办理申报、登记、缴费之日起，按每人每年240元的标准一次性缴纳居民住院医疗保险费。城镇低保家庭的居民住院医疗保险费的缴纳标准为每人每年240元的75%即180元一次性缴纳。今后随着城镇居民住院医疗保险运行及基金运营情况适当调整缴费标准。参加城镇居民住院医疗保险时，必须按《通化市城镇职工大额医疗费用补充保险暂行办法》（详见通市政办发[2002]3号）的规定参加大额医疗费用补充保险，每人每年缴费80元，缴纳城镇居民住院医疗保险费的同时缴纳大额医疗费用补充保险费。今后如有调整按新规定执行。

第九条 城镇居民住院医疗保险的缴费标准需要调整时，由市医疗保险经办中心提出具体方案，经市劳动保障部门审核后，报市政府批准。

第十条 住院医疗保险费的征缴由市医疗保险经办机构直接向参保人员征缴，参保人员在规定时间内应主动向医疗保险经办机构缴纳城镇居民住院医疗保险费。

第十一条 市医疗保险经办机构征缴的城镇居民住院医疗保险费，单独立帐，独立运行，纳入财政专户统一管理，专款专用，实行收支两条线管理。

第十二条 城镇居民住院医疗保险基金的管理执行国家和省制定的预算制度、财会制度和内部审计制度。

第十三条 参加城镇居民住院医疗保险的参保人员必须按本办法的规定按时、足额缴纳城镇居民住院医疗保险费，逾期不缴或欠缴者暂停其住院医疗保险待遇，并从欠缴之日起加收2‰的滞纳金。3个月之内接续住院医疗保险关系并缴费的医疗保险待遇不设等待期。超过3个月接续住院医疗保险关系的按重新参保执行，设立医疗保险住院待遇等待期。

第三章 城镇居民住院医疗保险待遇

第十四条 参加城镇居民住院医疗保险并按照本办法的规定缴纳城镇居民住院医疗保险费的人员，设立城镇居民住院医疗保险待遇等待期，等待期为参保后9个月。等待期过后，享受本办法规定的城镇居民住院医疗保险待遇。

第十五条 城镇居民住院医疗保险统筹基金不予支付下列费用：

（一）在非定点医疗机构就诊的，但急诊除外；

（二）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

（三）因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的；

（四）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

（五）未经我市定点医院会诊和医疗保险经办机构审批转院，在外埠发生的医疗费用；

（六）参保人员因病情需要住院进行器官移植、安装人工器官、体内置放材料等所发生的住院医疗费用；

（七）住院床费、取暖费；

（八）按规定其他应当由个人自付的。

第十六条 按本办法参加城镇居民住院医疗保险，符合吉林省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的住院治疗费用纳入城镇居民住院医疗保险统筹基金支付范围。超出范围的医疗费用，城镇居民住院医疗保险统筹基金不予支付。

第十七条 城镇居民住院医疗保险设起付标准和最高支付限额制度。起付标准为500元。统筹基金年度内最高支付限额为1.5万元。超过最高支付限额以上部分的医疗费，按大额医疗费用补充保险办法规定支付。起付标准以下的住院医疗费用由本人自付。

起付标准以上、最高支付限额以下符合吉林省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围的住院医疗保险费用由城镇居民住院医疗保险基金支付，参保人员需负担一定比例费用，支付时以一次性住院医疗费结算单据为准，按照不同支付比例，采取分段计算累加支付的办法计算，具体比例是：

（一）起付标准以上至5000元以内的部分（含5000元），统筹基金支付60%，参保个人负担40%。

（二）5000元以上至最高支付限额的部分，统筹基金支付65%，参保个人负担35%。

（三）《药品目录》中乙类药品，《诊疗项目目录》中支付部分费用的检查治疗费用参保人员先个人自付20%，余额按上述比例规定支付。

第十八条 经批准转往外地医院住院治疗的，个人负担比例在原有的基础上上调20%。

第十九条 参保人员参加大额医疗费用补充保险并按规定缴纳大额医疗费用补充保险费后，在一个年度内，累计发生超过城镇居民住院医疗保险基金最高支付限额以上（不含起付标准以下和个人负担的部分）的住院医疗费用，由大额医疗费用补充保险资金支付65%，个人负担35%，大额医疗费用的最高支付限额为8万元。

第四章 城镇居民住院医疗保险管理

第二十条 住院医疗保险实行定点医疗就诊制度。参保人员就医时，必须到指定的定点医院就医，并主动出示医疗保险卡。住院医疗费属于城镇居民住院医疗保险统筹基金支付范围的，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算；属于参保人自付和自费的，由参保人与定点医疗机构结算。

第二十一条 参保人员因病情需要，确需转往外地医院住院治疗的，须由定点医疗机构中的二级及二级以上的医院或专科医院提出转诊意见，并签署转诊转院审批表，经定点医院医疗保险科确认同意，由主管副院长审核签字，到医疗保险经办机构办理审批手续，方可转外地指定医院就诊住院治疗。转往上级指定医疗机构需要住院治疗的，其医疗费用先由个人垫付，出院后持转诊转院审批手续、出院诊断证明、费用清单明细及有效原始收据，到市医疗保险经办机构按医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的规定审核后报销。未办理转诊转院审批手续所发生的住院医疗费，城镇居民住院医疗保险统筹基金不予支付。

第二十二条 已参加通化市区范围内的城镇居民住院医疗保险人员，因参保人家庭住址迁移到非通化市区范围内，其城镇居民住院医疗保险关系即时终止，所缴纳的城镇居民住院医疗保险费不予返还。

第二十三条 城镇居民住院医疗保险的参保人员在国内外出或探亲等期间患急性病住院，应在住院之日起三日内向市医疗保险经办机构申报并办理登记手续，经核准后其所发生的住院医疗费按转诊转外的标准从城镇居民住院医疗保险统筹基金中支付。未办理申报登记手续的，其所发生的住院医疗费用一律由参保人自付。

第二十四条 城镇居民住院医疗保险的定点机构及其工作人员，如发生弄虚作假、滥用药品、不按规定收费等违反住院医疗保险规定行为的，市劳动和社会保障行政部门将会同卫生、物价、审计等部门视情节轻重分别给予批评、警告，追回违规金额直至取消住院医疗保险定点医院资格。情节严重的，移交司法机关处理。

第二十五条 城镇居民住院医疗保险的参保人员，如采取隐瞒、欺诈等手段骗取住院医疗保险基金的，市医疗保险经办机构有权拒付。如已发生给付，市医疗保险经办机构有权追回经济损失，取消参保资格。

第二十六条 本办法由市劳动保障局负责解释。今后国家和省有新的规定，再做相应调整。

第二十七条 各县（市、区）可参照本办法的规定，结合本地区的实际，制定相应的规定。

第二十八条 本办法自2006年1月1日起实施。