×× [　　]号

　　(被申请人)：

　　(申请人)因不服你机关作出的

　　，提出行政复议申请，依法己予受理。审查中，(需要停止执行的事由)　　　　　　　　　　　　　　　　　。

　　根据《中华人民共和国》第二十一条规定，决定自　　　　年　　月　　日起至作出行政复议决定之前，停止该的执行，并将停止执行的情况书面告知我们。

　　年　　月　　日

　　(法制工作机构章)

　　注：抄送申请人