第四节 医疗事故的损害后果

　　3.4.1, 医疗事故损害后果的内容:医疗事故的损害后果主要指因医方违反义务的行为给患者造成的、使患者利益减少的后果，这种损害后果主要包括如下几项内容：(1)对患者的生命权、健康权、身体权的损害;(2)对患者及其近亲属的财产权的损害;(3)对病人及其近亲属的精神损害;(4)对患者的名誉权、隐私权的损害。这些损害后果一般情况下同时发生，但有时也仅发生其中的一项或数项。倘无损害后果的发生，即使医方有违反义务的行为也不构成医疗事故，当然也就无医疗事故的民事责任(也许会产生其它民事责任)的产生。

　　3.4.2, 非损害后果的几种情况:由于患者是因病而求医的，医方无论如何高明，也无法保证治愈患者的疾病，即使某一治疗手段有疗效，也许仅仅延缓了某种损害后果的发生。所以区分哪些损害是由医生的违反义务的行为造成的，哪些损害是疾患的自然发展，至关重要。这就需要利用现代的医学技术手段进行甄别。证明某一违反义务的诊疗行为是否加重了病人的症状而给患者造成了损害后果。

　　一, 治疗措施：无论多么高明的医术，都或多或少地给病人带来某些损害(副作用)，这些损害行为和结果常常是治疗措施的一部分。比如手术过程中对人体的“侵害”，手术后身体留下的疤痕等等，这些是为治愈疾病所付出的不可避免的代价，此类行为或结果的产生，是为了减少或避免更大的损害而实施的，因此，此类“损害”是治疗措施的一部分，不应作为损害后果。

　　二, 疾病的自然发展：疾病发生的本身就是一种损害结果，一般情况下，当实施某种治疗手段后，如果没有成效，疾病的自然发展也同样会产生损害后果。多数的治疗措施并无法保证治愈疾病，它仅能延缓某些疾病的发展或仅仅是减轻病人的痛苦，因此，某些疾病的恶化乃至死亡是不可避免的，与医疗措施并无因果关系而是疾病自然发展的结果。(某些人认为只要自己付费就应保证有效的想法是错误的，此正如请律师代理诉讼并不能保证胜诉一样)

　　三, 医疗风险：医疗行业具有很大的风险，即使医生完全认真地履行义务，也无法保证达到“令人满意的结果”。某一治疗措施对甲很有效，对乙不仅无效可能还有害。同时，没有任何一种药物，任何一种治疗措施针对某种疾病具有百分之百的疗效，因此，疗效常常用“治愈率”、“有效率”来表示。而无效率即成为医生及患者使用该措施或药品所必须面临的风险。

　　3.4.3, 鉴定损害后果的意义:因为损害后果与“医疗风险”、“疾病的自然发展”、“治疗措施”很难加以区分，所以违反义务的行为即成为医疗事故责任是否成立的核心要件，倘无违反义务的行为，当然就无民事责任的问题。但是如果确有证据证明该行为的存在，对损害结果的鉴定即成为问题的关键，原因如下。一，损害结果的确定是确定损害赔偿的主要依据。等价、有偿是民法的基本原则，补偿性是民事责任的基本特征之一。而补偿的内涵即损害赔偿以其实际的损害为限，因此，损害结果是确定损害赔偿额的主要依据。

　　二，损害结果是某一事件是否是医疗事故的主要依据，医疗事故要求损害结果必须达到严重程度，如果未达到此程度，当然就不能定为医疗事故。

　　通过以上分析可以得出：从理论上讲，因违反义务而造成的损害结果应包括因医生违反义务而给患者造成的全部损害后果。从内容上可分为物质损害及精神损害。物质上的损害等于治疗应达到的效果减去实际效果(负值，实际上等于加上一个正值)。例如，某病人接受阑尾切除手术，结果医生误将小肠切除，那么，患者所遭到的实际损失应为：未将阑尾切除以及误将小肠切除的损害之和。但实际工作中，依国务院发布的《医疗事故处理办法》，严重的损害后果仅指实际后果，共有三种情况：即直接造成病员死亡的;造成病员残废的;造成组织器官损伤导致功能障碍的。由此可见，实践中对医疗事故的掌握比较严格。而且比较易判断。

　　第五节 因果关系

　　3.5.1, 因果关系的内涵：所谓因果关系是指人们从经验中总结出来的前后两现象之间的联系，(根据经验)如果前一现象的发生必然导致后一现象的发生，那么，我们就说这两个现象之间存在因果关系，其中前一现象是原因，而后一现象是结果。作为民事责任的构成要件的因果关系的内涵在学术界有不同认识：有的学者认为是指过错与损害结果的关系;有的学者人认为是指违法行为与损害结果之间的关系;有的学者认为是指行为人的行为及其物件与损害结果之间的因果关系。

　　为更好地分析民法中因果关系，本文将从普遍接受的观点出发来探讨此问题。“现代民法在因果关系的问题上采用了被称为‘两分法’的基本方法。按照这种方法，对因果关系的考察应当分两步进行：首先，确定被告的行为或者依法应由他负责的事件是否在事实上属于造成损害发生的原因。其次，确定已构成事实上原因的行为或事件是否在法律上成为对该损害负责的原因。”前者称为事实的因果关系，后者称为法律上的因果关系。以下分别阐析。

　　3.5.2, 关于事实的因果关系：确认事实上的因果关系主要有两种方法：其一为必要条件规则，它是指，如果没有甲情况的出现，便不会有乙情况的出现，则甲为乙的必要条件。按照必要条件规则，凡构成损害发生之必要条件的情况，均为事实上之原因。其二为实质要素公式，其意思是被告的行为如果是实实在在地足以引起损害后果的发生的因素，就构成事实上的原因。这两种方法的详细内容在某些经典的教科书中均有介绍。本文不赘。此二说虽都有一定道理，而且在实践中发挥着不同的作用，但它们都将原因和条件两个概念混淆了，虽然二者存在极密切的联系。但毕竟有所不同。条件是某事件发生的前提，条件分为必要条件和充分条件。如果某一事件的发生必然引起另一事件的发生，那么前事件即为后事件的充分条件，如果某一事件不发生另一事件也必不发生，那么前事件即为后事件的必要条件。原因是指某一现象，这一现象是一条件组(根据不同的标准分为内部条件(内因)、外部条件(外因);充分条件和必要条件)。由此可见，条件与原因的区别在于原因是数个条件之和，而条件仅是原因的组成部分。在某些情况下二者可以互相转化。同时，它们也是对同一性质的事物从不同的角度观察所得的不同结果。

　　为更好地说明问题，本文引进两个概念“常件”和“变件”，其中常件是指在事物发展过程中基本不变的条件;变件是指在事物发展的过程中发生变化的条件。此二者共同构成事物发展的原因，但事实上，在因果关系中有意义的原因一般指其中的变件而非常件。例如烧开水的过程，其中有意义的事实有三个，即“将水放到火炉上”“点火”“水开”。其中前两个事实是后一事实的原因。但如果水已经放到火上，那么该事实就变成常件，而点火就成为变件。如果炉子是一直燃烧的，那么将水放到炉子上即成为变件。继续考察该事实的发展，如果该状态一直持续下去，水烧开后就会将炉火哧灭。如果有人将水拿下，这种结果就会避免。人的行为即成为该进程中的变件。虽然常件与变件同样是原因，但由于变件是结果的直接原因。所以在事实因果关系中常常只考察“变件”。根据前面的分析可知，常件和变件并非一成不变的，在某些情况下可以互相转化。

　　关于医疗过程中的变件(原因事实)：在医疗过程中，影响医疗后果的条件很多，这些条件主要包括医生的治疗行为、医院的设施、患者的行为、患者的病情、患者的体质、第三人行为等都可能成为损害后果的原因。换言之，这些条件，都可能成为医疗过程中的变件，因此，在具体的事件中应具体分析其中的变件和常件以便确认医疗事件的性质。

　　3.5.3,关于法律上的因果关系：法律上的因果关系包含三方面内容：一是构成事实上原因的行为和事件是否与责任主体有关;二是责任主体是否应当为此负责;三是责任主体在多大范围内承担民事责任。

　　关于这一问题，有著作认为有七种学说：“相当说”;“直接结果说”;“预见力说”;“充分原因说”;“必然因果关系说”;“危险说”;“规则范围说”。但实际上，这些学说论述的并非同一问题，其中“相当说”、必然因果关系说”、“危险说”是关于前两方面的学说。而其余的是关于第三方面的学说。对其不能等量齐观。由于法律明确规定了民事主体应当为哪些行为和事件负责，民事主体与构成事实上原因的行为和事件的相关性也是事实问题。因此，在确认责任主体的问题上我倾向于“相当说”，即认为一切被确认为事实上原因的行为或事件都具有法律上的原因力。但在确认责任范围上，我认为责任主体不一定要为全部损害后果负责。只能就其在全部原因中所起的作用或责任主体所能预见的范围承担相应的责任，所以在该问题上我倾向于预见力说，即对一个构成事实上原因的行为或事件，责任主体仅就应当或可能预见到的损害结果承担责任。责任主体的预见力应以其行为时所得到的信息或知识为根据。

　　综上，我认为，民事责任中法律上的因果关系并非指事实因果关系中具有法律意义的原因事实与损害结果之间的关系。因为事实上因果关系的原因事实可能都具有法律上的意义，它不仅包括责任主体的行为和物件，而且包括可能使责任主体的责任减轻或加重的事实原因。法律上的因果关系是指依法律规定，可能使民事主体承担民事责任的原因事实与损害后果之间的因果关系。

　　3.5.4, 医疗事故中法律上因果关系的原因事实：医疗事故的民事责任仅是医疗单位承担的民事责任的一部分，医疗事故民事责任成立的前提条件是必须有违反义务的行为，因此医疗事故中法律上的因果关系就有特殊性，这就要求在原因事实中必须有违反义务的行为(包括作为和不作为)。如果在原因事实中没有该要素，如因第三人过错造成的损害结果，虽然医疗单位可能同样要承担民事责任，但已超出医疗事故的范围，不属医疗事故的民事责任。